Format : S - 12

SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH

Kepada
Yth, Kepala Madrasah MI Nurul
Husna
Di -
Tempat
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SOPIAH
Alamat : Kp. Gelebug Rt. 001 Rw. 001 Ds. Parakanbeusi
Kec. Bojongmanik Kab. Lebak Prov. Banten

Orang Tua / Wali murid dari anak :

Nama : MARSELINO
Tempat, Tgl Lahir : Lebak, 30-03-2012
No. Induk : 3602073001120001
NISN : (Sedang dalam proses)
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Kelas : III (Tiga)

Mengajukan permohonan pindah sekolah, untuk anak tersebut diatas kesekolah SDN
Makasar 05 pagi yang beralamat di Jl. Diklat depnaker RT/RW. 10/05 Kel. Makasar
Jakarta Timur dengan alasan Ikut Orang Tua

Demikian agar menjadikan maklum dan terima kasih.

Sindanglaya 14 Juni 2021

Hormat Kami

Sopiah
 YAYASAN PENYELENGGARA PENDIDIKAN
MIS NURUL HUSNA
Alamat : Kp. Sindanglaya Ds. Cimayang Kec. Bojongmanik Kab. Lebak-Banten
E-mail: nurulhusnasindanglaya@yahoo.com

Nomor Statistik Madrasah

1 1 1 3 6 0 2 0 1 9 8
Madrasah/Sekolah : MI Nurul Husna
Alamat : Kp. Sindanglaya Rt. 012 Rw. 003 Ds. Cimayang
Kec. Bojongmanik Kab.Lebak Prov. Banten

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 421.2/09/MI-NHS/06/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah / Madrasah MI Nurul Husna menerangkan
bahwa :
Nama : MARSELINO
Tempat, Tgl Lahir : Lebak, 30-03-2012
Nomor Induk : 3602073001120001
NISN : (Sedang dalam proses)
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Siswa Kelas : III (Tiga)

Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua / wali murid :

Nama : SOPIAH
Alamat : Kp. Gelebug Rt. 001 Rw. 001 Ds. Parakanbeusi
Kec. Bojongmanik Kab. Lebak Prov. Banten

Telah mengajukan pindah sekolah kesekolah SDN Makasar 05 pagi yang beralamat di
Jl.Diklat depnaker Rt.10 Rw. 05 Kel. Makasar Jakarta Timur dengan alasan Mengikuti Alamat Tempat
Kerja Orang Tua.
Sindanglaya 14 Juni 2021
Kepala Madrasah

SUHENDI, S.Pd.I
NIP.

Mohon setelah anak diterima di sekolah ini, isian ini diisi dan di kirim kembali kepada kami.

Nama Sekolah : ……………………….

Desa / Kelurahan : ……………………….
Kecamatan : ……………………….
Kabupaten : ……………………….
Propinsi : ……………………….
Diterima tanggal : ……………………….
Di tingkat / kelas : ……………………….
…………………..,………………. …….
KEPALA SEKOLAH
 YAYASAN PENYELENGGARA PENDIDIKAN
MIS NURUL HUSNA
Alamat : Kp. Sindanglaya Ds. Cimayang Kec. Bojongmanik Kab. Lebak-Banten
E-mail: nurulhusnasindanglaya@yahoo.com

Nomor : 421.2/10/MI-NHS/06/2021 Sindanglaya, 14 Juni 2021

Lamp :-
Hal : Permohonan Rekomendasi
Mutasi Madrasah

Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Lebak
Di Rangkasbitung

Yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : SUHENDI, S.Pd.I
2. NIP :-
3. Jabatan : Kepala Madrasah
Menerangkan bahwa siswa atas nama :
1. Nama : MARSELINO
2. Tempat, Tanggal Lahir : Lebak, 30-03-2012
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Nama Orang Tua : SOPIAH
5. Kelas : III (Tiga)
6. Nomor Induk Siswa Madrasah : 3602073001120001
7. NISN : (Sedang dalam proses)
8. Alamat Rumah Sekarang : Kp. Gelebug Rt. 001 Rw. 001 Ds. Parakanbeusi
Kec. Bojongmanik Kab. Lebak Prov. Banten

Menindak lanjuti permohonan Orang Tua siswa diatas, maka kami mohon diberikan Surat
Rekomendasi Mutasi Sekolah ke Sekolah SDN Makasar 05 pagi Kel. Makasar Jakarta Timur

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Kepala Madrasah

SUHENDI, S.Pd.I
NIP.
 KOP MADRASAH
Nomor Statistik Madrasah

Madrasah : ..............................................
Alamat : ..............................................

SURAT KETERANGAN TELAH MENERIMA SISWA PINDAHAN

Nomor : ........................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah / Madrasah

.............................................................. menerangkan bahwa :

Nama : ..........................................
Tempat, Tgl Lahir : .........................................
NISN : .........................................
Jenis Kelamin : .........................................

telah diterima di Madrasah

Nama Madrasah : ……………………….

Desa / Kelurahan : ……………………….
Kecamatan : ……………………….
Kabupaten / Kota : ……………………….
Propinsi : ……………………….
Diterima tanggal :………………………..
Di tingkat / kelas : ……………………….

…………………..,………………. …….
Kepala Madrasah,