PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH DASAR NEGERI 2 JAMBO LUBOUK
Alamat : Jl. Nesh 1 Desa Jambo Lubouk Kec Indra Makmu Kab Aceh Timur Kode Pos 24457 No.HP 082271064750

Nomor Statistik Madrasah

1 0 1 0 6 0 4 1 3 0 2 0

Sekolah : SD NEGERI 2 JAMBO LUBOUK

Alamat : Jl.Nesh I Desa Jambo Lubouk Kec.Indra Makmu Kab.Aceh Timur

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 421.1 / 07 /SD/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah SD Negeri 2 Jambo Lubouk
menerangkan bahwa :

Nama : TALITA SALSABILA

Tempat, Tgl Lahir : Solok,19 September 2011
Nomor Induk : 468
NISN : 0115373924
Jenis Kelamin : Perempuan
Siswa Kelas : 1V ( Empat )

Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua / wali murid :
Nama : Sofian
Alamat : Desa Jambo Lubouk, Kec.Indra Makmu Kab.Aceh Timur

Telah mengajukan pindah sekolah ke SD Negeri 06 Perawang Barat yang beralamat di

Kabupaen Siak dengan alasan Keinginan Orang Tua
Bersama ini kami sertakan buku laporan pendidikan (Rapor) yang bersangkutan dan surat
permohonan pindah Orang tua / Wali Murid.

Jambo Lubouk, 15 Februari 2022

Kepala SDN 2 Jambo Lubouk

FARIDAH, S.Pd.SD
NIP. 197101212007012002

Mohon setelah anak diterima di sekolah ini, isian ini diisi dan di kirim kembali kepada kami.

Nama Sekolah : ……………………….

Desa / Kelurahan : ……………………….
Kecamatan : ……………………….
Kabupaten : ……………………….
Propinsi : ……………………….
Diterima tanggal :………………………..
Di tingkat / kelas : ……………………….

………………….., ………………. 2022

KEPALA SEKOLAH

……………………………
…………………………...