SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH

Kepada
Yth. Kepala SD 1 Mlati Lor Kudus

Di
Kudus

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini

1. Nama : UMI PRAHASTUTI
2. Alamat : Mlati Lor, Kudus
3. Pekerjaan : Swasta

Orang Tua /wali dari siswa

1. Nama : KHAFIAZKA JASMINE RAFANI

2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat, tanggal lahir : Kudus, 1 April 2013
4. Nomor Induk : 7489
5. Murid Tingkat : III ( Tiga )

Mengajukan pindah belajar untuk anak tersebut di atas ke SD Negeri Sukahaji 02, Kecamatan
Cileunyi, Kabupaten Bandung dengan alasan permintaan orang tua.
Demikian agar menjadikan maklum dan terima kasih.

Kudus, 18 Januari 2022

Hormat kami,
Orang Tua / Wali Siswa

UMI PRAHASTUTI
 Nomor Statistik Sekolah
1 0 1 0 3 1 9 0 2 0 0 2
Sekolah Dasar : SD 1 MLATI LOR
KORWIL BIDANG KEPENDIDIKAN KEC. KOTA KUDUS
Alamat : Jl. Pramuka No. 51 Telp. (0291) 441367

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 421.2/ 062/ 09.07.58 / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini : Kepala Sekolah Dasar 1 Mlati Lor
Kecamatan : Kota Kudus
Kabupaten : Kudus
Provinsi : Jawa Tengah
Menerangkan bahwa :
Nama : YOGA NANDA PUTRI YUANDIRA
Nomor Induk/NISN : 7581 / 3160611041
Jenis Kelamin : Perempuan
Murid Tingkat / Kelas : I ( Satu )
Sesuai surat permohonan pindah oleh orang tua / wali siswa*)
Nama : MOCH ZAINURI
Pekerjaan : Petani

Mengajukan pindah belajar untuk anak tersebut di atas ke SD Negeri Muraharjo, Kecamatan
Kunduran, Kabupaten Blora dengan alasan permintaan orang tua.
Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Pendidikan (Rapor) yang bersangkutan dan surat
permohonan pindah Orang Tua / Wali Siswa.
Kudus, 26 Juni 2023
Kepala Sekolah

ENDANG SETYOWATI, S.Pd.

NIP. 19640828 198802 2 004

Setelah siswa tersebut diterima di sekolah ini, isian di bawah ini harap dikirim kembali ke sekolah
kami.
……………………………………………….potong di sini ……………..…………...........................

Nomor Statistik Sekolah

NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………………..

STATUS SEKOLAH : ………………………………………………………………….……….
ALAMAT : ………………………………………………………………….……….
DESA / KELURAHAN :……………………………………………………………………….….
KECAMATAN :…………………………………………………………………….…….
KABUPATEN / KOTA :…………………………………………………………………………..
PROVINSI :…………………………………………………………………………..
NAMA SISWA : YOGA NANDA PUTRI YUANDIRA
NISN : 3160611041
DITERIMA TANGGAL :…………………………………………………………………………..
DI TINGKAT :…………………………………………………………………………..

Kudus, 2023
Kepala Sekolah

…………………………….
NIP. ………………………
 SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH

Kepada
Yth. Kepala SD 1 Mlati Lor Kudus

Di
Kudus

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini

4. Nama : ARIEP RAJMAN
5. Alamat : Mlati Lor, Kudus
6. Pekerjaan : Swasta

Orang Tua /wali dari siswa

6. Nama : AUFA NADYA SAKHI

7. Jenis Kelamin : Perempuan
8. Tempat, tanggal lahir : Bandung, 7 Februari 2011
9. Nomor Induk : 7509
10. Murid Tingkat : 4 ( Empat )

Mengajukan pindah belajar untuk anak tersebut di atas ke SD Negeri Sukahaji 02, Kecamatan
Cileunyi, Kabupaten Bandung dengan alasan permintaan orang tua.
Demikian agar menjadikan maklum dan terima kasih.

Kudus, 30 Desember 2020

Hormat kami,
Orang Tua / Wali Siswa

ARIEP RAJMAN
 Nomor Statistik Sekolah
1 0 1 0 3 1 9 0 2 0 0 2
Sekolah Dasar : SD 1 MLATI LOR
UPT PENDIDIKAN KEC. KOTA KUDUS
Alamat : Jl. Pramuka No. 51 Telp. (0291) 441367

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 422.1/ 0100/ 09.07.58 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini : Kepala Sekolah Dasar 1 Mlati Lor
Kecamatan : Kota Kudus
Kabupaten : Kudus
Provinsi : Jawa Tengah
Menerangkan bahwa :
Nama : AUFA NADYA SAKHI
Nomor Induk/NISN : 7509 / 0118202447
Jenis Kelamin : Perempuan
Murid Tingkat / Kelas : IV ( Empat )
Sesuai surat permohonan pindah oleh orang tua / wali siswa*)
Nama : ARIEP RAJMAN
Pekerjaan : Swasta

Mengajukan pindah belajar untuk anak tersebut di atas ke SD Negeri Sukahaji 02, Kecamatan
Cileunyi, Kabupaten Bandung dengan alasan permintaan orang tua.
Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Pendidikan (Rapor) yang bersangkutan dan surat
permohonan pindah Orang Tua / Wali Siswa.
Kudus, 30 Desember 2020
Kepala Sekolah

YULIANTI, S.Pd.SD.
NIP 19610702 198012 2 002

Setelah siswa tersebut diterima di sekolah ini, isian di bawah ini harap dikirim kembali ke sekolah
kami.
……………………………………………….potong di sini ……………..…………...........................

Nomor Statistik Sekolah

NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………………..

STATUS SEKOLAH : ………………………………………………………………….……….
ALAMAT : ………………………………………………………………….……….
DESA / KELURAHAN :……………………………………………………………………….….
KECAMATAN :…………………………………………………………………….…….
KABUPATEN / KOTA :…………………………………………………………………………..
PROVINSI :…………………………………………………………………………..
NAMA SISWA : AUFA NADYA SAKHI
NISN : 0118202447
DITERIMA TANGGAL :…………………………………………………………………………..
DI TINGKAT :…………………………………………………………………………..

Kudus, 20….
Kepala Sekolah

…………………………….
 NIP. ………………………

SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH

Kepada
Yth. Kepala SD 1 Mlati Lor Kudus

Di
Kudus

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini

1. Nama : MOHAMAD SIDQI
2. Alamat : Mlati Lor, Kudus
3. Pekerjaan : Swasta

Orang Tua /wali dari siswa

1. Nama : SHAFINA PUTRI RAMADHANI

2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat, tanggal lahir : Kudus, 18 September 2008
4. Nomor Induk : 7302
5. Murid Tingkat : 5 ( Lima )

Mengajukan pindah belajar untuk anak tersebut di atas ke SD Negeri 2 Mlati Lor, Kecamatan Kota,
Kabupaten Kudus dengan alasan permintaan orang tua.
Demikian agar menjadikan maklum dan terima kasih.

Kudus, 25 Juni 2019

Hormat kami,
Orang Tua / Wali Siswa

MOHAMAD SIDQI
 Nomor Statistik Sekolah
1 0 1 0 3 1 9 0 2 0 0 2
Sekolah Dasar : SD 1 MLATI LOR
UPT PENDIDIKAN KEC. KOTA KUDUS
Alamat : Jl. Pramuka No. 51 Telp. (0291) 441367

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 422.1/ 047 / 09.07.01.23 / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini : Kepala Sekolah Dasar 1 Mlati Lor
Kecamatan : Kota Kudus
Kabupaten : Kudus
Provinsi : Jawa Tengah
Menerangkan bahwa :
Nama : SHAFINA PUTRI RAMADHANI
Nomor Induk/NISN : 7302 / 0087493287
Jenis Kelamin : Perempuan
Murid Tingkat / Kelas : 5 ( Lima )
Sesuai surat permohonan pindah oleh orang tua / wali siswa*)
Nama : MOHAMAD SIDQI
Pekerjaan : Swasta

Mengajukan pindah belajar untuk anak tersebut di atas ke SD Negeri 2 Mlati Lor, Kecamatan Kota,
Kabupaten Kudus dengan alasan permintaan orang tua.
Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Pendidikan (Rapor) yang bersangkutan dan surat
permohonan pindah Orang Tua / Wali Siswa.
Kudus, 25 Juni 2019
Kepala Sekolah

YULIANTI, S.Pd.SD.
NIP 19610702 198012 2 002

Setelah siswa tersebut diterima di sekolah ini, isian di bawah ini harap dikirim kembali ke sekolah
kami.
……………………………………………….potong di sini ……………..…………...........................

Nomor Statistik Sekolah

NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………………..

STATUS SEKOLAH : ………………………………………………………………….……….
ALAMAT : ………………………………………………………………….……….
DESA / KELURAHAN :……………………………………………………………………….….
KECAMATAN :…………………………………………………………………….…….
KABUPATEN / KOTA :…………………………………………………………………………..
PROVINSI :…………………………………………………………………………..
NAMA SISWA : SHAFINA PUTRI RAMADHANI
NISN : 0087493287
DITERIMA TANGGAL :…………………………………………………………………………..
DI TINGKAT :…………………………………………………………………………..

Kudus, 2019
Kepala Sekolah

…………………………….
 NIP. ………………………

SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH

Kepada
Yth. Kepala SD 1 Mlati Lor Kudus

Di
Kudus

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini

1. Nama : KUSRIYANI DWI FARIDA
2. Alamat : Mlati Lor, Kudus
3. Pekerjaan : Swasta

Orang Tua /wali dari siswa

1. Nama : DZAKIYAH TALITA

2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat, tanggal lahir : Banjarmasin, 18 Juli 2010
4. Nomor Induk : 7390
5. Murid Tingkat : 4 ( Empat )

Mengajukan pindah belajar untuk anak tersebut di atas ke SD Negeri 1 Mijen, Kecamatan
Kaliwungu, Kabupaten Kudus dengan alasan permintaan orang tua.
Demikian agar menjadikan maklum dan terima kasih.

Kudus, 15 Juli 2019

Hormat kami,
Orang Tua / Wali Siswa

KUSRIYANI DWI FARIDA

 Nomor Statistik Sekolah
1 0 1 0 3 1 9 0 2 0 0 2
Sekolah Dasar : SD 1 MLATI LOR
UPT PENDIDIKAN KEC. KOTA KUDUS
Alamat : Jl. Pramuka No. 51 Telp. (0291) 441367

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 422.1/ 056 / 09.07.01.23 / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini : Kepala Sekolah Dasar 1 Mlati Lor
Kecamatan : Kota Kudus
Kabupaten : Kudus
Provinsi : Jawa Tengah
Menerangkan bahwa :
Nama : DZAKIYAH TALITA
Nomor Induk/NISN : 7390 / 0101665912
Jenis Kelamin : Perempuan
Murid Tingkat / Kelas : 4 ( Empat )
Sesuai surat permohonan pindah oleh orang tua / wali siswa*)
Nama : DZAKIYAH TALITA
Pekerjaan : Swasta

Mengajukan pindah belajar untuk anak tersebut di atas ke SD Negeri 1 Mijen, Kecamatan
Kaliwungu, Kabupaten Kudus dengan alasan permintaan orang tua.
Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Pendidikan (Rapor) yang bersangkutan dan surat
permohonan pindah Orang Tua / Wali Siswa.
Kudus, 15 Juli 2019
Kepala Sekolah

YULIANTI, S.Pd.SD.
NIP 19610702 198012 2 002

Setelah siswa tersebut diterima di sekolah ini, isian di bawah ini harap dikirim kembali ke sekolah
kami.
……………………………………………….potong di sini ……………..…………...........................

Nomor Statistik Sekolah

NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………………..

STATUS SEKOLAH : ………………………………………………………………….……….
ALAMAT : ………………………………………………………………….……….
DESA / KELURAHAN :……………………………………………………………………….….
KECAMATAN :…………………………………………………………………….…….
KABUPATEN / KOTA :…………………………………………………………………………..
PROVINSI :…………………………………………………………………………..
NAMA SISWA : DZAKIYAH TALITA
NISN : 7390 / 0101665912
DITERIMA TANGGAL :…………………………………………………………………………..
DI TINGKAT :…………………………………………………………………………..

Kudus, 2019
Kepala Sekolah

…………………………….
 NIP. ………………………

SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH

Kepada
Yth. Kepala SD 1 Mlati Lor Kudus

Di
Kudus

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini

1. Nama : ANGLING KUSUMA
2. Alamat : Mlati Lor, Kudus
3. Pekerjaan : Swasta

Orang Tua /wali dari siswa

1. Nama : WULAN SANDRA DEWI

2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat, tanggal lahir : Bandung, 17 Januari 2009
4. Nomor Induk : 7473
5. Murid Tingkat : 4 ( Empat )

Mengajukan pindah belajar untuk anak tersebut di atas ke SD Negeri 3 Adiwarno, Kecamatan
Mejobo, Kabupaten Kudus dengan alasan permintaan orang tua.
Demikian agar menjadikan maklum dan terima kasih.

Kudus, 17 Juli 2019

Hormat kami,
Orang Tua / Wali Siswa

ANGLING KUSUMA
 Nomor Statistik Sekolah
1 0 1 0 3 1 9 0 2 0 0 2
Sekolah Dasar : SD 1 MLATI LOR
UPT PENDIDIKAN KEC. KOTA KUDUS
Alamat : Jl. Pramuka No. 51 Telp. (0291) 441367

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 422.1/ 058 / 09.07.01.23 / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini : Kepala Sekolah Dasar 1 Mlati Lor
Kecamatan : Kota Kudus
Kabupaten : Kudus
Provinsi : Jawa Tengah
Menerangkan bahwa :
Nama : WULAN SANDRA DEWI
Nomor Induk/NISN : 7473 / 0091543497
Jenis Kelamin : Perempuan
Murid Tingkat / Kelas : 4 ( Empat )
Sesuai surat permohonan pindah oleh orang tua / wali siswa*)
Nama : ANGLING KUSUMA
Pekerjaan : Swasta

Mengajukan pindah belajar untuk anak tersebut di atas ke SD Negeri 3 Adiwarno, Kecamatan
Mejobo, Kabupaten Kudus dengan alasan permintaan orang tua.
Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Pendidikan (Rapor) yang bersangkutan dan surat
permohonan pindah Orang Tua / Wali Siswa.
Kudus, 15 Juli 2019
Kepala Sekolah

YULIANTI, S.Pd.SD.
NIP 19610702 198012 2 002

Setelah siswa tersebut diterima di sekolah ini, isian di bawah ini harap dikirim kembali ke sekolah
kami.
……………………………………………….potong di sini ……………..…………...........................

Nomor Statistik Sekolah

NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………………..

STATUS SEKOLAH : ………………………………………………………………….……….
ALAMAT : ………………………………………………………………….……….
DESA / KELURAHAN :……………………………………………………………………….….
KECAMATAN :…………………………………………………………………….…….
KABUPATEN / KOTA :…………………………………………………………………………..
PROVINSI :…………………………………………………………………………..
NAMA SISWA : WULAN SANDRA DEWI
NISN : 0091543497
DITERIMA TANGGAL :…………………………………………………………………………..
DI TINGKAT :…………………………………………………………………………..

Kudus, 2019
Kepala Sekolah

…………………………….
NIP. ………………………