PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH DASAR NEGERI 2 SAMADUA
Tapaktuan - Meulaboh Km. 7 Kec. Samadua Kode Pos 23752

SURAT KETERANGAN PINDAH / MUTASI SISWA

Nomor : 422.2 /181/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala SD Negeri 2 Samadua Kecamatan Samadua
Kabupaten Aceh Selatan menerangkan dengan sebenarnya bahwa:
Nama : REHAN FARDHAN SILALAHI
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat/Tgl. Lahir : Tapaktuan, 11 September 2009
Kelas : V (lima)
Nomor Induk Siswa : 2183
NISN : 0097601237

Sesuai dengan permintaan/permohonan Pindah Sekolah oleh Orang Tua/Wali Murid :

Nama : FADELAN SILALAHI
Pekerjaan : POLRI
Alamat : Asrama Putri Tapaktuan

Benar murid yang namanya tersebut di atas telah Mengajukan Pindah ke Sekolah Dasar
Negeri 1 Tanjung Kecamatan Lhoknga Kabupaten Aceh Besar dengan alasan mengikuti orang
tua. Bersama ini kami lampirkan Buku Laporan Pendidikan (Rapor) yang bersangkutan.
Demikian surat keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Samadua, 10 Januari 2020
Kepala Sekolah

KISWARI, S. Pd
NIP : 19701231 200212 1 012

Setelah anak tersebut diterima di sekolah ini, isian dibawah ini harap diisi dan lembaran dikirim
kembali ke sekolah asal.
….………………………………………….Potong disini………………………………………
Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :
Desa/Kelurahan :
Kabupaten :
Provinsi :
Diterima Tanggal :
Ditingkat/Kelas :
….…………………………
Kepala Sekolah

….……………………….
NIP :