Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN


SD NEGERI KALISEMUT 01
NSS : 101052113017 NPSN : 20521259
Jalan Raya Desa Kalisemut – Kec. Padang. Kab. Lumajang. Kode Pos : 67352

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH


Nomor : 422/014/427.63.14.10/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SD Negeri Kalisemut 01 Kecamatan Padang Kabupaten
Lumajang Propinsi Jawa Timur menerangkan bahwa :
Nama : DEVAN ARGA DWI SAPUTRA
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tempat, Tgl Lahir : Lumajang, 13 November 2014
Siswa Kelas :1

Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua / wali murid :
Nama : MISGIYANTO
Alamat : Jl. Raya Pasirian

Telah mengajukan pindah ke salah satu Sekolah Dasar Negeri Pasirian 01. NSS : 101052104001.
JL Raya Pasirian No. 26, Pasirian. . Dengan alasan pindah mengikuti orang tua.

Kalisemut, 21 Mei 2022


Kepala SD Negeri Kalisemut 01

RIRIM RIMBAWANA, S.Pd


NIP. 19730203 199807 2 001
Setelah anak tersebut diterima di sekolah ini, isian di bawah ini harap diisi dan lembar kedua dikirim
kembali kepada kami :
NSS : ............................................................................................
NPSN : ............................................................................................
Nama Sekolah : ............................................................................................
Status Sekolah : ............................................................................................
Alamat Sekolah : ............................................................................................
Desa / Kelurahan : ............................................................................................
Kecamatan : ............................................................................................
Kabupaten / Kota : ............................................................................................
Propinsi : ............................................................................................
Diterima tanggal : ............................................................................................
Di tingkat / kelas : ............................................................................................

Kepala Sekolah

...............................

Anda mungkin juga menyukai