Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SD Negeri Kalisemut 01 Kecamatan Padang Kabupaten
Lumajang Propinsi Jawa Timur menerangkan bahwa :
Nama : DEVAN ARGA DWI SAPUTRA
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tempat, Tgl Lahir : Lumajang, 13 November 2014
Siswa Kelas :1
Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua / wali murid :
Nama : MISGIYANTO
Alamat : Jl. Raya Pasirian
Telah mengajukan pindah ke salah satu Sekolah Dasar Negeri Pasirian 01. NSS : 101052104001.
JL Raya Pasirian No. 26, Pasirian. . Dengan alasan pindah mengikuti orang tua.
Kepala Sekolah
...............................