PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS PENDIDIKAN
UPTD SDN KARANGANYAR 1
Alamat : Dsn. Semah Desa Karanganyar Kec. Tambelangan, Kab. Sampang

NSS.
1 0 1 0 5 2 7 0 8 0 0 1

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 422.1/ 21 / 434.201.200.487/ 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar Negeri Karanganyar 1, Kecamatan
Tambelangan Kabupaten Sampang Propinsi Jawa Timur, menerangkan bahwa :

Nama : USWATUN HASANAH

Induk Siswa : 1186
NISN : 3160185795
Kelas : 1 ( Satu )
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dsn. Rosong Ds. Banjar Tabulu Kec. Camplong- Sampang

Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua:

Nama : MOH. SYAFI’I/ JUMIASIH
Pekerjaan : Wiraswasta

Telah mengajukan pindah ke SDN TAMBAAN 4 Kecamatan Camplong Kabupaten Sampang

dengan alasan mengikuti orang tua
Kepala Sekolah
SD Negeri Karanganyar 1,

H. HANAFI, S.Pd., MM.Pd.

NIP. 19660727 198803 1 016

 -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Setelah anak diterima di sekolah ini, isian di bawah ini harap dikirim kembali pada kami.

NSS :

Nama Sekolah : …………………………………………………………………..

Status Sekolah : …………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………..
Desa : …………………………………………………………………..
Kecamatan : …………………………………………………………………..
Kabupaten : …………………………………………………………………..
Nama Siswa : …………………………………………………………………..
Diterima di kelas : …………………………………………………………………..
Diterima tanggal : …………………………………………………………………..

……………….., …………………
Kepala Sekolah,

…………………………
NIP