PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS PENDIDIKAN, KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA

SD NEGERI BANYUMAS 1
Alamat : Jalan Raya Saketi – Malingping KM 4 Desa Banyumas Kec. Bojong -, Pandeglang 42274

NSS: 1 0 1 0 2 0 2 1 1 0 0 1

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor: 421.2/ 005 /SD-01/ III / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri Banyumas 1 Kecamatan Bojong
Kabupaten Pandeglang Provinsi Banten menerangkan bahwa:

Nama : LINDA ROSYANI

NISN : 0127580522659
Nomor Induk : 4124
Jenis Kelamin : Perempuan
Kelas : V ( Lima )

Sesuai Surat Permohonan Pindah Sekolah oleh Orang Tua/Wali Siswa*)

Nama : Rosmiati
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp.Parakan. Desa Banyumas Kecamatan Bojong Kabupaten Pandeglang

Telah mengajukan pindah ke SDN Banyumas 5 Kecamatan Bojong Kab.Pandeglang- Provinsi

Banten dengan alasan ikut orang tua.

Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar (Raport) yang bersangkutan dengan
Surat Permohonan Pindah Orang Tua/Wali Siswa.

Demikian surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk diketahui dan dipergunakan
sebagaimana mestinya

Banyumas,06 Maret 2023

Kepala Sekolah,

ENENG SUHARNI, S.Pd

NIP. 196405121986032018

NSS:

NAMA SEKOLAH : .................................................................................................................

STATUS SEKOLAH : .................................................................................................................
ALAMAT SEKOLAH : .................................................................................................................
DESA / KELURAHAN : .................................................................................................................
KECAMATAN : .................................................................................................................
KABUPATEN/KOTA*) : .................................................................................................................
PROVINSI : .................................................................................................................
DITERIMA TANGGAL : .................................................................................................................