KEMENTERIAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

JALAN GERBANG PEMUDA NO.3, SENAYAN, JAKARTA PUSAT 10270

www.kemenpora.go.id | @KEMENPORA RI | Kemenpora RI
Video Kemenpora | Kemenpora | Helo Kemenpora 1500-928

PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PADA ASISTEN DEPUTI ORGANISASI

KEPEMUDAAN DAN PENGAWASAN KEPRAMUKAAN
DEPUTI BIDANG PENGEMBANGAN PEMUDA

DENGAN

GERAKAN PRAMUKA KWARTIR RANTING BOJONG

TENTANG
BANTUAN KEGIATAN KEPRAMUKAAN

Nomor : 11.02.01/PPK/D.II-4/XI/2022
Tanggal : 02 Nopember 2022

Pada hari ini Hari Rabu Tanggal Dua Bulan November Tahun Dua Ribu Dua Puluh
Dua, kami yang bertandatangan dibawah ini :

1 Nama : Drs. Imam Gunawan, M.AP

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) pada Asisten Deputi
Organisasi Kepemudaan dan Pengawasan Kepramukaan
Alamat : Gedung Graha Kemenpora Lt. 8
Jl. Gerbang Pemuda Nomor 3 Senayan, Jakarta Pusat 10270

Berdasarkan Surat Keputusan Menteri Pemuda dan Olahraga Republik Indonesia

selaku Pengguna Anggaran nomor : 97 Tahun 2021 Tentang Perubahan Atas
Keputusan Menteri Pemuda dan Olahraga Nomor 14 Tahun 2021 Tentang
Penggangkatan Kuasa Pengguna Anggaran (KPA), Pejabat Perbendaharaan
(Pejabat Pembuat Komitmen (PPK), Pejabat Penandatangan Surat Perintah
Membayar (PP-SPM), Bendahara Penerimaan, Bendahara Pengeluaran dan
Bendahara Pengeluaran Pembantu (BPP)) Satuan Kerja di Lingkungan
Kementerian Pemuda dan Olahraga, dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama serta mewakili kepentingan hukum Kementerian Pemuda dan Olahraga,
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2 Nama : H. Sarju, S.Pd

Jabatan : Ketua
Alamat : Jl. Raya Saketi-Malimping KM 8 Warung Kupa Bojong

Berdasarkan Surat Keputusan Nomor : SK Kwarcab Pandeglang No. 26 tanggal 30

Desember 2020, Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Gerakan Pramuka
Kwartir Ranting Bojong, untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Berdasarkan:

1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara;

2. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara;
3. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan
Tanggung Jawab Keuangan Negara;
4. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2010 tentang Gerakan Pramuka;
5. Peraturan Presiden Nomor 53 Tahun 2010 tentang Perubahan Kedua atas
Keputusan Presiden Nomor 42 Tahun 2004 tentang Pedoman Pelaksanaan
Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara;
6. Peraturan Presiden Nomor 57 Tahun 2015 tentang Kementerian Pemuda dan
Olahraga;
7. Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2019 tentang Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah;
8. Peraturan Menteri Kuangan Nomor 190/PMK.05/2012 tentang Tata Cara
Pembayaran dalam rangka Pelaksnaan Anggaran Pendapatan Belanja Negara;
9. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 168/PMK.05/2015 tentang Mekanisme
Pelaksanaan Anggaran Bantuan Pemerintah Pada kementerian
Negara/Lembaga;
10. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 173/PMK.5/2016 tentang Perubahan
Peraturan Menteri Keuangan Nomor 168/PMK.05/2015 tentang Mekanisme
Pelaksanaan Anggaran Bantuan Pemerintah pada Kementerian
Negara/Lembaga;
11. Peraturan Menteri Pemuda dan Olahraga Nomor 1516 Tahun 2015 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Pemuda dan Olahraga;
12. Peraturan Menteri Pemuda dan Olahraga Nomor 40 Tahun 2016 tentang
Pedoman Umum dan Petunjuk Teknis Penyaluran Bantuan Pemerintah yang di
Alokasikan pada Kelompok Akun Belanja Barang Lainnya untuk Diserahkan
kepada Masyarakat/Pemerintah Daerah di Lingkungan Kementerian Pemuda
dan Olahraga;
13. Keputusan Menteri Pemuda dan Olahraga Nomor 58 Tahun 2021 Tentang
Perubahan Atas Keputusan Menteri Pemuda dan Olahraga Nomor 14 Tahun
2021 Tahun 2021 Tentang Penggangkatan Kuasa Pengguna Anggaran (KPA),
Pejabat Perbendaharaan (Pejabat Pembuat Komitmen (PPK), Pejabat
Penandatangan Surat Perintah Membayar (PP-SPM), Bendahara Penerimaan,
Bendahara Pengeluaran dan Bendahara Pengeluaran Pembantu (BPP)) Satuan
Kerja di Lingkungan Kementerian Pemuda dan Olahraga:
14. Peraturan Deputi Bidang Pengembangan Pemuda Nomor 12.27.6 Tahun 2021
tentang Petunjuk Teknis Penyaluran Bantuan Pemerintah Untuk Dukungan
Fasilitasi Kegiatan Kepramukaan;
15. Surat permohonan dari Gerakan Pramuka Kwartir Ranting Bojong nomor :
268/28.01/VII/C tanggal 18 Agustus 2022 Perihal : Permohonan Bantuan.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA untuk selanjutnya secara bersama-sama

disebut PARA PIHAK.

PARA PIHAK menyatakan setuju dan sepakat mengikatkan dirinya untuk

membuat, menandatangani dan melaksanakan Perjanjian Kerjasama tentang
Pemberian Bantuan untuk Kegiatan Kepramukaan untuk Kegiatan Pesta Siaga
Tahun 2022, dalam bentuk uang dalam rangka mendukung kegiatan
Kepramukaan, dengan ketentuan dan syarat sebagai berikut:
 Pasal 1
KETENTUAN UMUM

Yang dimaksud kerja sama dalam Perjanjian ini adalah suatu ikatan kerjasama
antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA untuk melaksanakan pemberian
bantuan dalam mendukung kegiatan Pesta Siaga Tahun 2022.

Pasal 2
TUJUAN

Tujuan Perjanjian Kerjasama ini adalah memberikan bantuan dalam bentuk uang
kepada Gerakan Pramuka Kwartir Ranting Bojong, guna mendukung kegiatan
Pesta Siaga Tahun 2022.

Pasal 3
LINGKUP KEGIATAN

1. PIHAK PERTAMA akan memberikan bantuan kepada Gerakan Pramuka

Kwartir Ranting Bojong guna mendukung kegiatan Pesta Siaga Tahun 2022,
berupa Belanja Barang Lainnya untuk Diserahkan Kepada
Masyarakat/Pemerintah Daerah dalam bentuk uang;
2. PIHAK KEDUA wajib melaksanakan ruang lingkup kegiatan sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan dan proposal kegiatan yang
disampaikan oleh Gerakan Pramuka Kwartir Ranting Bojong.

Pasal 4
JANGKA WAKTU PELAKSANAAN

Jangka waktu pelaksanaan kegiatan Pesta Siaga Tahun 2022 sesuai dalam
ketentuan Pasal 3 Ayat (1) Gerakan Pramuka Kwartir Ranting Bojong pada Bulan
Nopember 2022 di Kwarran Bojong.

Pasal 5
KEWAJIBAN DAN TANGGUNG JAWAB

1. PIHAK PERTAMA bertanggungjawab memenuhi anggaran biaya yang telah

ditetapkan.
2. PIHAK KEDUA wajib bertanggung jawab penuh atas terlaksananya kegiatan,
kebenaran prosedur dan penggunaan dana kegiatan sesuai dengan ketentuan
Peraturan Perundang-undangan dan proposal kegiatan yang disampaikan oleh
Gerakan Pramuka Kwartir Ranting Bojong.
3. PIHAK KEDUA wajib membuat laporan pelaksanaan, baik laporan kegiatan
maupun laporan pertanggung jawaban penggunaan dana yang disampaikan
kepada PIHAK PERTAMA, yang memuat sekurang-kurangnya:
a. Persiapan penyelenggaraan kegiatan;
b. Pelaksanaan kegiatan;
c. Perkembangan pelaksanaan kegiatan;
d. Kondisi dan permasalahan yang terjadi di lapangan;
e. Tindak lanjut dan upaya pemecahan yang dilakukan;
f. Penggunaan dana untuk setiap kegiatan sesuai dengan proposal yang
disampaikan.
4. Laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (3), disampaikan paling lambat
tanggal 31 (tiga puluh satu) Desember 2022 dan/atau sewaktu-waktu apabila
diperlukan PIHAK PERTAMA.
5. Laporan disampaikan kepada PIHAK PERTAMA dengan alamat:
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PADA ASISTEN DEPUTI ORGANISASI
KEPEMUDAAN DAN PENGAWASAN KEPRAMUKAAN, DEPUTI BIDANG
PENGEMBANGAN PEMUDA KEMENTERIAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
JALAN GERBANG PEMUDA NO. 3 LANTAI 8, SENAYAN JAKARTA,
Dengan tembusan disampaikan kepada :
a. Kuasa Pengguna Anggaran (KPA), Satker Bidang Pengembangan Pemuda
pada Kementerian Pemuda dan Olahraga;
b. Kepala Biro Keuangan dan Rumah Tangga, Sekretariat Kementerian
Pemuda dan Olahraga; dan
c. Inspektur Kementerian Pemuda dan Olahraga.

Pasal 6
PENDANAAN

1. Jumlah pemberian dana dukungan kegiatan dari PIHAK PERTAMA kepada

PIHAK KEDUA yang dibebankan pada Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran
(DIPA) Kementerian Pemuda dan Olahraga Tahun 2021 dengan Kode Program
092.01.418138.3813.QEI.001.052.A.526312 Revisi 3 Tanggal 08 April 2022,
sebesar Rp25,000,000 ,- (Dua Puluh Lima Juta Rupiah).
2. Pemberian dukungan dana kegiatan kepada PIHAK KEDUA sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) digunakan untuk melaksanakan dukungan Gerakan
Pramuka Kwartir Ranting Bojong Tahun 2022;
3. Nilai bantuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) bersifat
mengikat dan pasti sepanjang tidak ada kebijakan pemotongan dan/atau
penghematan anggaran sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. Apabila Nilai bantuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2)
terkena kebijakan pemotongan dan/atau penghematan anggaran maka PIHAK
KEDUA tidak dapat menuntuk/menggugat secara hukum;
5. Dukungan dana kegiatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dialokasikan
dalam DIPA Kementerian Pemuda dan Olahraga Tahun Anggaran 2022 dan
diserahkan kepada Gerakan Pramuka Kwartir Ranting Bojong sebagai penerima
dana, melalui KPPN Jakarta III, dengan nomor NPWP: 61.505.233.9-419.000
dan Nomor Rekening : 4827-01-049344-536, Bank BRI unit Saketi, atas nama
KWARAN KEC BOJONG;
6. Apabila jumlah dana kegiatan dari PIHAK PERTAMA untuk pelaksanaan
kegiatan Pesta Siaga Tahun 2022 tidak mencukupi, kekurangan menjadi
tanggung jawab mutlak PIHAK KEDUA.

Pasal 7
PENYALURAN DAN PENGGUNAAN DANA

(1) Penyaluran dukungan dana dan bantuan sebesar Rp25,000,000 (Dua Puluh
Lima Juta Rupiah) dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA dilakukan
secara sekaligus mempertimbangkan jumlah dana dan waktu pelaksanaan
kegiatan serta kelengkapan berkas administrasi sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan, dengan ketentuan;
(2) Jumlah dana kegiatan termasuk biaya pekerjaan yang ditetapkan dalam
proposal dan pengeluaran lain-lain termasuk pajak-pajak sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan;
(3) Apabila terdapat jasa giro yang timbul dari dana kegiatan yang telah diterima
PIHAK KEDUA, maka PIHAK KEDUA berkewajiban untuk segera menyetor
jasa giro tersebut ke Kas Negara dengan mekanisme menyampaikan surat
permohonan pengembalian disertai alasan yang ditujukan kepada Pejabat
Pembuat Komitmen pada Asisten Deputi Organisasi Kepemudaan dan
Pengawasan Kepramukaan untuk selanjutnya akan diterbitkan Biling Simponi
dari Bagian Keuangan Kementerian Pemuda dan Olahraga. Billing Simponi
tersebut, penerima bantuan mengembalikan ke Kas Negara sesuai dengan
dengan ketentuan yang selanjutnya copy salinan pengembalian disampaikan
kepada Pejabat Pembuat Komitmen pada Asisten Deputi Organisasi
Kepemudaan dan Pengawasan Kepramukaan dengan tembusan kepada Menteri
Pemuda dan Olahraga sebagai Pengguna Anggaran (PA), Kuasa Pengguna
Anggaran (KPA), dan Inspektorat sebagai Aparat Pengawasan Intern Pemerintah
(APIP).

Pasal 8
PENGAWASAN DAN PEMERIKSAAN

1. Pengawasan atas pelaksanaan program dan kegiatan, kebenaran prosedur dan

penggunaan dana yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA sepenuhnya
dilaksanakan PIHAK PERTAMA yaitu oleh :
(a) Asdep Organisasi Kepemudaan dan Pengawasan Kepramukaan melalui
kegiatan monitoring dan evaluasi.
(b) Inspektorat Kementerian Pemuda dan Olahraga melalui kegiatan
Monitoring, Evaluasi, Review dan Audit.

2. Tanggung jawab pemeriksaan atas pelaksanaan program dan kegiatan,

kebenaran prosedur dan penggunaan dana yang dilakukan oleh PIHAK
KEDUA, sepenuhnya dilakukan oleh Aparat pengawasan eksternal dari Badan
Pemeriksa Keuangan Republik Indonesia (BPK-RI) sesuai dengan ketentuan
Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan
Tanggung Jawab Keuangan Negara.

Pasal 9
SANKSI

1. Apabila PIHAK KEDUA tidak memenuhi kewajiban sebagaimana dimaksud

dalam ketentuan Pasal 5 ayat (2) maka Perjanjian Kerjasama ini Batal demi
Hukum dan PIHAK KEDUA wajib mengembalikan seluruh dana kegiatan
sebesar (Dua Puluh Lima Juta Rupiah) yang telah diberikan oleh PIHAK
PERTAMA untuk disetorkan ke Kas Negara sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
2. Kerugian negara akibat terjadinya penyalahgunaan dan kegiatan dan/atau
perbuatan hukum yang menimbulkan kerugian negara atas dana kegiatan yang
telah diberikan PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA, sepenuhnya menjadi
tanggung jawab mutlak PIHAK KEDUA .
 Pasal 10
FORCE MAJEUR

1. Force Majeur adalah keadaan memaksa ke luar kehendak PARA PIHAK karena
terjadi bencana alam seperti: banjir, gempa bumi, badai, petir dan situasi
keamanan seperti: perang, huru-hara, kekacauan, kerusuhan, serta musibah
angkutan baik darat, laut maupun diudara;
2. Jika PIHAK KEDUA tidak mampu melaksanakan kewajiban-kewajibannya
karena Force Majeur dan memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK
PERTAMA dalam waktu 14 (empat belas) hari setelah terjadi, maka kewajiban-
kewajiban yang tidak dapat dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA dapat
ditangguhkan selama Force Majeur tersebut berlangsung;
3. Tidak ada pihak yang bertanggung jawab kepada pihak lain atas kerusakan
atau kerugian yang diakibatkan oleh suatu Force Majeur sebagaimana
dimaksud pada ayat 1;

Pasal 11
LAIN - LAIN

1. PIHAK KEDUA sanggup dibebani biaya pembuatan kerjasama ini, termasuk

biaya-biaya materai dan/atau biaya-biaya lain sesuai dengan peraturan
perundang-undangan;
2. Perubahan atas perjanjian kerja sama ini, hanya dapat dilakukan atas
persetujuan dan kesepakatan PARA PIHAK;
3. Dokumen proposal dan lampiran yang tercantum merupakan satu kesatuan
bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama ini dan bersifat
mengikat bagi PARA PIHAK.

Pasal 12
PENUTUP

Perjanjian kerjasama ini ditandatangani oleh PARA PIHAK dengan penuh

kesadaran dan tanggung jawab serta tanpa tekanan / paksaan dari pihak maupun
yang dibuat rangkap 2 (dua), dua rangkap diberi materai Rp. 10.000,- dengan
masing-masing mempunyai kekuatan hukum mengikat yang sama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Pejabat Pembuat Komitmen Ketua

Materai
10.000

Drs. Imam Gunawan, M.AP H. Sarju, S.Pd

NIP. 19620207199003 1 001
 Pasal 10
FORCE MAJEUR

4. Force Majeur adalah keadaan memaksa ke luar kehendak PARA PIHAK karena
terjadi bencana alam seperti: banjir, gempa bumi, badai, petir dan situasi
keamanan seperti: perang, huru-hara, kekacauan, kerusuhan, serta musibah
angkutan baik darat, laut maupun diudara;
5. Jika PIHAK KEDUA tidak mampu melaksanakan kewajiban-kewajibannya
karena Force Majeur dan memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK
PERTAMA dalam waktu 14 (empat belas) hari setelah terjadi, maka kewajiban-
kewajiban yang tidak dapat dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA dapat
ditangguhkan selama Force Majeur tersebut berlangsung;
6. Tidak ada pihak yang bertanggung jawab kepada pihak lain atas kerusakan
atau kerugian yang diakibatkan oleh suatu Force Majeur sebagaimana
dimaksud pada ayat 1;

Pasal 11
LAIN - LAIN

4. PIHAK KEDUA sanggup dibebani biaya pembuatan kerjasama ini, termasuk

biaya-biaya materai dan/atau biaya-biaya lain sesuai dengan peraturan
perundang-undangan;
5. Perubahan atas perjanjian kerja sama ini, hanya dapat dilakukan atas
persetujuan dan kesepakatan PARA PIHAK;
6. Dokumen proposal dan lampiran yang tercantum merupakan satu kesatuan
bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama ini dan bersifat
mengikat bagi PARA PIHAK.

Pasal 12
PENUTUP

Perjanjian kerjasama ini ditandatangani oleh PARA PIHAK dengan penuh

kesadaran dan tanggung jawab serta tanpa tekanan / paksaan dari pihak maupun
yang dibuat rangkap 2 (dua), dua rangkap diberi materai Rp. 10.000,- dengan
masing-masing mempunyai kekuatan hukum mengikat yang sama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Pejabat Pembuat Komitmen Ketua

Drs. Imam Gunawan, M.AP H. Sarju, S.Pd

NIP. 19620207199003 1 001
 GERAKAN PRAMUKA
KWARTIR RANTING BOJONG

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

1. Nama Lembaga Penerima : Gerakan Pramuka Kwartir Ranting Bojong

2. Alamat Lembaga : Jl. Raya Saketi-Malimping KM 8 Warung

Kupa Bojong

3. Nama Bantuan : Bantuan Kegiatan Kepramukaan

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan/Ketua Lembaga penerima bantuan

Bantuan Kegiatan Kepramukaan menyatakan bahwa saya:

1. Bertanggungjawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada

yang berhak menerima ;

2. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah
dilaksanakan ;

3. Bersedia menyetorkan sisa dana yang tidak digunakan ke Kas Negara;

4. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh

aparat pengawas fungsional pemerintah.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Jakarta, Nopember 2022

Ketua

Materai
10.000

H. Sarju, S.Pd
 GERAKAN PRAMUKA
KWARTIR RANTING BOJONG

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Yang bertanda tangan dibawah ini kami :

Nama : H. Sarju, S.Pd

Alamat : Jl. Raya Saketi-Malimping KM 8 Warung Kupa Bojong

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggungjawab

penuh atas penggunaan dana Bantuan Kegiatan Kepramukaan.

Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana Bantuan Kegiatan Kepramukaan

tersebut di atas mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia dituntut
penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Bukti-bukti pengeluaran terkait penggunaan dana Bantuan Kegiatan Kepramukaan

disimpan sesuai dengan ketentuan pada penerima bantuan untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Jakarta, Nopember 2022

Yang Membuat Pernyataan,
Ketua

Materai
10.000

H. Sarju, S.Pd
 KEMENTERIAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
JALAN GERBANG PEMUDA NO.3, SENAYAN, JAKARTA PUSAT 10270
www.kemenpora.go.id | @KEMENPORA RI | Kemenpora RI
Video Kemenpora | Kemenpora | Helo Kemenpora 1500-928

BERITA ACARA SERAH TERIMA

PEMBERIAN BANTUAN KEGIATAN KEPRAMUKAAN
“Pesta Siaga Tahun 2022”
TAHUN 2022

NOMOR : 11.02.02/BAST/D.II-4/XI/2022

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : Drs. Imam Gunawan, M.AP
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen pada Asisten Deputi Organisasi
Kepemudaan dan Pengawasan Kepramukaan
Alamat : Jl. Gerbang Pemuda Nomor 3 Senayan, Jakarta Pusat 10270

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kementerian Pemuda dan Olahraga, untuk
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

Nama : H. Sarju, S.Pd

Jabatan : Ketua
Alamat : Jl. Raya Saketi-Malimping KM 8 Warung Kupa Bojong

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Gerakan Pramuka Kwartir Ranting Bojong,
untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Pada hari ini Hari Rabu Tanggal Dua Bulan November Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
PIHAK PERTAMA telah memberikan kepada PIHAK KEDUA berupa Bantuan Kegiatan
Kepramukaan, Akun Belanja Barang Lainnya untuk diserahkan kepada Masyarakat/Pemda
untuk pelaksanaan kegiatan Pesta Siaga Tahun 2022 kepada Gerakan Pramuka Kwartir
Ranting Bojong, sebesar Rp25,000,000 (Dua Puluh Lima Juta Rupiah), sesuai dengan Surat
Perjanjian Kerjasama Nomor : 11.02.01/PPK/D.II-4/XI/2022, tanggal 02 Nopember 2022

Demikian Berita Acara Serah Terima Bantuan Kegiatan Kepramukaan ini dibuat dengan
sebenar-benarnya untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, Nopember 2022

Yang Menerima Yang Menyerahkan
PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

Materai
10.000

Drs. Imam Gunawan, M.AP

H. Sarju, S.Pd NIP. 19620207 199003 1 001
 KUITANSI
“Berlaku Bila Bukti Transfer Dana Bantuan atau SPM Atas Nama Lembaga”

Nama Lembaga : Gerakan Pramuka Kwartir Ranting Bojong

Nama : H. Sarju, S.Pd

Jabatan : Ketua

Alamat Lembaga : Jl. Raya Saketi-Malimping KM 8 Warung Kupa Bojong

Pemegang Rekening : KWARAN KEC BOJONG

Nomor Rekening : 4827-01-049344-536

Nama Bank : Bank BRI unit Saketi

Sudah Terima Dari : Kementerian Pemuda dan Olahraga

Terbilang : Dua Puluh Lima Juta Rupiah

Untuk Pembayaran : Belanja Barang lainnya untuk diserahkan kepada

Masyarakat/Pemda berupa Dukungan Fasilitasi Kegiatan
Kepramukaan Kegiatan Pesta Siaga Tahun 2022, sesuai
dengan Surat Penetapan Penerima Bantuan Nomor :
10.17.14 tanggal 08 Desember 2021 sebagaimana
terlampir, dibebankan pada anggaran yang tertuang dalam
DIPA Nomor : 092.01.418138.3813.QEI.001.052.A.526312
Revisi 3 Tanggal 08 April 2022.

Jumlah : Rp25,000,000

Mengetahui/Menyetujui, Yang Menerima,

Pejabat Pembuat Komitmen,

Materai
10.000

Drs. Imam Gunawan, M.AP H. Sarju, S.Pd

NIP. 196202071990031002
 KEMENTERIAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
JALAN GERBANG PEMUDA NO.3, SENAYAN, JAKARTA PUSAT 10270
www.kemenpora.go.id | @KEMENPORA RI | Kemenpora RI
Video Kemenpora | Kemenpora | Helo Kemenpora 1500-928

RINGKASAN BANTUAN KEGIATAN KEPRAMUKAAN

TAHUN 2022

1. Nomor dan tanggal DIPA 092.01.418138.3813.QEI.001.052.A.526312 Revisi 3

Tanggal 08 April 2022
2. Kode Kegiatan/Sub 092.01.418138.3813.QEI.001.052.A.526312
Kegiatan/MAK
3. Nomor dan Tanggal SK 10.17.14 Tahun 2022 17 Oktober 2022

4. Nomor dan Tanggal Surat 11.02.01/PPK/D.II- 02 Nopember 2022

Perjanjian Kerjasama 4/XI/2022
5. Nama Penerima Gerakan Pramuka Kwartir Ranting Bojong

6. N.P.W.P 61.505.233.9-419.000

7. Nama di Rekening KWARAN KEC BOJONG

8. Bank Bank BRI unit Saketi
9. Nomor Rekening 4827-01-049344-536
10. Alamat Jl. Raya Saketi-Malimping KM 8 Warung Kupa Bojong

11. Nilai Bantuan # Rp25,000,000 ( Dua Puluh Lima Juta Rupiah )#

12. Uraian Belanja barang lainnya untuk diserahkan kepada

13. Cara Pembayaran
Masyarakat/Pemda berupa Dukungan Fasilitasi
Kegiatan Kepramukaan kepada Gerakan Pramuka
Kwartir Ranting Bojong
Dibayar Sekaligus (100%) diserah terimakan melalui
KPPN Jakarta III

14. Ketentuan Sanksi
Apabila PIHAK KEDUA tidak dapat menggunakan dana
sesuai dengan perjanjian kerjasama sampai batas
waktu yang ditentukan, maka PIHAK KEDUA wajib
mengembalikan dana bantuan dan disetor ke Kas
Negara.

15. Nomor dan Tanggal BAST 11.02.02/BAST/D.II-4/XI/2022 02 Nopember

2022

Jakarta, Nopember 2022

Pejabat Pembuat Komitmen pada Asisten
Deputi Organisasi Kepemudaan dan
Pengawasan Kepramukaan,

Drs. Imam Gunawan, M.AP

NIP. 19620207 199003 1 001