PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
DIREKTORAT BINA PERLUASAN KESEMPATAN KERJA
DITJEN BINAPENTA DAN PKK KEMNAKER RI
DENGAN
KELOMPOK MERDEKA RAYA
KAB. JOMBANG, JAWA TIMUR
TENTANG
PELAKSANAAN DAN PENCAIRAN BANTUAN PROGRAM PEMBINAAN
KETENAGAKERJAAN BANTUAN TENAGA KERJA MANDIRI PEMULA
NOMOR : 3/6248 /PK.03.03/XI/2022

Pada hari Jum'at tanggal Empat bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua di
Jakarta, yang bertanda tangan di bawah ini:
I. Agus Illa Lami, S.Hut.,M.M. : Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat Bina
Perluasan Kesempatan Kerja Ditjen Binapenta
dan PKK Kemnaker RI, dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama Kuasa Pengguna Anggaran
Ditjen Binapenta dan PKK Tahun 2022, yang
berkedudukan di JI. Gatot Subroto Kav.51 Lt. IV
Blok. A Telepon (021) 5250991, Fax. (021)
5227588, Jakarta Selatan,
selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

II. Achmad Afandi : Ketua Kelompok Merdeka Raya, yang

berkedudukan di Dusun Karobelah 1 Rt 03 Rw 02
Desa Karobelah Kec. Mojoagung, Kab. Jombang
Provinsi Jawa Timur,
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama selanjutnya disebut

PARA PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK, menyatakan sepakat mengadakan
Perjanjian Kerjasama dalam rangka Program Pembinaan Ketenagakerjaan Bantuan
Tenaga Kerja Mandiri Pemula Jenis Usaha Perdagangan Barang dan Jasa dengan
perjanjian sebagai berikut :

PASAL 1
HAK DAN KEWAJIBAN
Selain hak dan kewajiban PARA PIHAK sebagaimana diatur dalam Pasal-Pasal
lainnya dalam Perjanjian ini, maka PARA PIHAK mempunyai hak dan kewajiban
sebagai berikut:
1. PIHAK KESATU
a. PIHAK KESATU berhak untuk:
1) melakukan validasi data calon penerima bantuan;
2) melakukan seleksi calon penerima bantuan;
3) melakukan proses pencairan bantuan sesuai ketentuan Peraturan
Perundang-undangan;
4) melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan kegiatan; dan
5) mendapatkan laporan pertanggungjawaban pelaksanaan kegiatan
dari PIHAK KEDUA sesuai dengan kegiatan yang telah disepakati.

11.959_5731
PIHAK KESATU berkewajiban untuk:
1) menyediakan anggaran kegiatan dalam Daftar Isian Pelaksanaan
Anggaran; dan
2) mencairkan anggaran Bantuan Program Pembinaan
Ketenagakerjaan Bantuan Tenaga Kerja Mandiri Pemula .

2. PIHAK KEDUA
a. PIHAK KEDUA berhak untuk:
1) mendapatkan Bantuan Program Pembinaan Ketenagakerjaan
Bantuan Tenaga Kerja Mandiri Pemula ; dan
2) mendapatkan pendampingan dalam melaksanakan kegiatan dari
PIHAK KESATU.
b. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk:
1) melaksanakan Bantuan Program Pembinaan Ketenagakerjaan
Bantuan Tenaga Kerja Mandiri Pemula ; dan
2) menyusun dan menyerahkan laporan pertanggungjawaban
pelaksanaan kegiatan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

PASAL 2
JUMLAH BANTUAN YANG DIBERIKAN
(1) segala biaya yang diperlukan untuk pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini
menjadi beban dan tanggung jawab PIHAK KESATU;
(2) besarnya biaya bantuan sebesar Rp. 20.000.000,- (Dua Puluh Juta Rupiah).
(3) apabila PIHAK KEDUA telah menerima dana bantuan dan selama 14 (Empat
Belas) hari kalender tidak dicairkan dari bank penyalur maka akan
dikembalikan ke Kas Negara.

PASAL 3
TATA CARA DAN SYARAT PENYALURAN
(1) pembayaran kegiatan dilakukan dengan cara Pembayaran Langsung (LS)
melalui Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (KPPN) Jakarta VII ke
rekening BNI nomor 1514976935 atas nama TKMP MERDEKA RAYA KAB
JOMBANG;
(2) pembayaran dilakukan secara sekaligus setelah berkas pencairan pelaksanaan
kegiatan diserahkan kepada PIHAK KESATU, yang terdiri dari:
a. Perjanjian Kerjasama yang ditandatangani oleh penerima bantuan; dan
b. Kwitansi bukti penerimaan uang yang telah ditandatangani oleh Penerima
Bantuan.
(3) PARA PIHAK menjalin kerjasama dalam melaksanakan kegiatan sebagai
berikut:
a. kegiatan harus dilaksanakan setelah PIHAK KEDUA menerima uang
bantuan pelaksanaan kegiatan di rekening yang diperuntukkan untuk
Program Perluasan Kesempatan Kerja Direktorat Bina Perluasan
Kesempatan Kerja Tahun 2022;
b. jangka waktu pelaksanaan kegiatan sebagaimana dimaksud huruf a,
dilaksanakan sampai dengan bulan Desember 2022.

PASAL 4
PERNYATAAN KESANGGUPAN
PARA PIHAK menyatakan sanggup untuk melaksanakan ketentuan dalam Perjanjian
Kerjasama ini untuk:
(1) PIHAK KESATU menyatakan sanggup untuk menyediakan dan mencairkan
anggaran kegiatan dalam Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran dan mencairkan
bantuan Program Pembinaan Ketenagakerjaan Bantuan Tenaga Kerja Mandiri
Pemula ;
(2) PIHAK KEDUA menyatakan sanggup untuk menerima dan melaksanakan Bantuan
Program Penempatan Dan Pemberdayaan Tenaga Kerja Melalui Tenaga Kerja
 Mandiri Pemula sesuai dengan Perjanjian Kerjasama dan rencana kegiatan yang
telah disepakati.
(3) dalam hal terdapat sisa dana dalam pelaksanaan kegiatan, PIHAK KEDUA
menyatakan sanggup untuk menyetorkan sisa dana yang tidak digunakan ke Kas
Negara.
PASAL 5
SISA DANA
(1) PIHAK KEDUA Wajib Melaporkan Penggunaan dana dan sisa dana yang tidak
digunakan;
(2) sisa dana yang tidak digunakan dikembalikan ke Kas Negara;
(3) pelaporan penggunaan dana dan sisa dana yang tidak digunakan dituangkan
dalam Berita Acara Serah Terima (BAST);

PASAL 6
SANKSI
Apabila penerima bantuan tidak melaksanakan dan melaporkan
pertanggungjawaban kegiatan sesuai dengan perjanjian kerjasama ini, akan diproses
sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan

PASAL 7
PELAPORAN
(1) PIHAK KEDUA harus menyampaikan laporan pertanggungjawaban bantuan
kepada PPK setelah pekerjaan selesai atau pada akhir tahun anggaran,
meliputi:
a) laporan jumlah dana yang diterima, dipergunakan, dan sisa dana;
b) pernyataan bahwa pekerjaan telah selesai dilaksanakan dan bukti-bukti
pengeluaran telah disimpan.
(2) laporan pertanggungjawaban bantuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
huruf a meliputi:
a) Berita Acara Serah Terima, yang memuat:
1) jumlah dana awal, dana yang digunakan, dan sisa dana;
2) pekerjaan telah selesai sesuai dengan Perjanjian Kerja Sama; dan
3) pernyataan bahwa bukti-bukti pengeluaran telah disimpan.
b) Foto/film dan video hasil pekerjaan yang telah diselesaikan;
c) Dalam hal terdapat sisa dana penerima bantuan pemerintah harus
menyampaikan bukti surat setoran sisa dana ke rekening kas Negara
kepada PPK.

PASAL 8
PENUTUP
Perjanjian Kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli masing -masing
bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama guna kepentingan
PARA PIHAK.

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

Materai 10.000,-

Achmad Afandi Agus Illa Lami, S.Hut.,M.M.

NIK. 3517061006870008 NIP. 19700817 200003 1 013
 PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
DIREKTORAT BINA PERLUASAN KESEMPATAN KERJA
DITJEN BINAPENTA DAN PKK KEMNAKER RI
DENGAN
KELOMPOK MERDEKA RAYA
KAB. JOMBANG, JAWA TIMUR
TENTANG
PELAKSANAAN DAN PENCAIRAN BANTUAN PROGRAM PEMBINAAN
KETENAGAKERJAAN BANTUAN TENAGA KERJA MANDIRI PEMULA
NOMOR : 3/6248 /PK.03.03/XI/2022

Pada hari Jum'at tanggal Empat bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua di
Jakarta, yang bertanda tangan di bawah ini:
III. Agus Illa Lami, S.Hut.,M.M. : Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat Bina
Perluasan Kesempatan Kerja Ditjen Binapenta
dan PKK Kemnaker RI, dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama Kuasa Pengguna Anggaran
Ditjen Binapenta dan PKK Tahun 2022, yang
berkedudukan di JI. Gatot Subroto Kav.51 Lt. IV
Blok. A Telepon (021) 5250991, Fax. (021)
5227588, Jakarta Selatan,
selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

IV. Achmad Afandi : Ketua Kelompok Merdeka Raya, yang

berkedudukan di Dusun Karobelah 1 Rt 03 Rw 02
Desa Karobelah Kec. Mojoagung, Kab. Jombang
Provinsi Jawa Timur,
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama selanjutnya disebut

PARA PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK, menyatakan sepakat mengadakan
Perjanjian Kerjasama dalam rangka Program Pembinaan Ketenagakerjaan Bantuan
Tenaga Kerja Mandiri Pemula Jenis Usaha Perdagangan Barang dan Jasa dengan
perjanjian sebagai berikut :

PASAL 1
HAK DAN KEWAJIBAN
Selain hak dan kewajiban PARA PIHAK sebagaimana diatur dalam Pasal-Pasal
lainnya dalam Perjanjian ini, maka PARA PIHAK mempunyai hak dan kewajiban
sebagai berikut:
3. PIHAK KESATU
b. PIHAK KESATU berhak untuk:
6) melakukan validasi data calon penerima bantuan;
7) melakukan seleksi calon penerima bantuan;
8) melakukan proses pencairan bantuan sesuai ketentuan Peraturan
Perundang-undangan;
9) melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan kegiatan; dan
10) mendapatkan laporan pertanggungjawaban pelaksanaan kegiatan
dari PIHAK KEDUA sesuai dengan kegiatan yang telah disepakati.

11.959_5731
PIHAK KESATU berkewajiban untuk:
3) menyediakan anggaran kegiatan dalam Daftar Isian Pelaksanaan
Anggaran; dan
4) mencairkan anggaran Bantuan Program Pembinaan
Ketenagakerjaan Bantuan Tenaga Kerja Mandiri Pemula .

4. PIHAK KEDUA
c. PIHAK KEDUA berhak untuk:
3) mendapatkan Bantuan Program Pembinaan Ketenagakerjaan
Bantuan Tenaga Kerja Mandiri Pemula ; dan
4) mendapatkan pendampingan dalam melaksanakan kegiatan dari
PIHAK KESATU.
d. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk:
3) melaksanakan Bantuan Program Pembinaan Ketenagakerjaan
Bantuan Tenaga Kerja Mandiri Pemula ; dan
4) menyusun dan menyerahkan laporan pertanggungjawaban
pelaksanaan kegiatan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

PASAL 2
JUMLAH BANTUAN YANG DIBERIKAN
(4) segala biaya yang diperlukan untuk pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini
menjadi beban dan tanggung jawab PIHAK KESATU;
(5) besarnya biaya bantuan sebesar Rp. 20.000.000,- (Dua Puluh Juta Rupiah).
(6) apabila PIHAK KEDUA telah menerima dana bantuan dan selama 14 (Empat
Belas) hari kalender tidak dicairkan dari bank penyalur maka akan
dikembalikan ke Kas Negara.

PASAL 3
TATA CARA DAN SYARAT PENYALURAN
(4) pembayaran kegiatan dilakukan dengan cara Pembayaran Langsung (LS)
melalui Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (KPPN) Jakarta VII ke
rekening BNI nomor 1514976935 atas nama TKMP MERDEKA RAYA KAB
JOMBANG;
(5) pembayaran dilakukan secara sekaligus setelah berkas pencairan pelaksanaan
kegiatan diserahkan kepada PIHAK KESATU, yang terdiri dari:
c. Perjanjian Kerjasama yang ditandatangani oleh penerima bantuan; dan
d. Kwitansi bukti penerimaan uang yang telah ditandatangani oleh Penerima
Bantuan.
(6) PARA PIHAK menjalin kerjasama dalam melaksanakan kegiatan sebagai
berikut:
c. kegiatan harus dilaksanakan setelah PIHAK KEDUA menerima uang
bantuan pelaksanaan kegiatan di rekening yang diperuntukkan untu k
Program Perluasan Kesempatan Kerja Direktorat Bina Perluasan
Kesempatan Kerja Tahun 2022;
d. jangka waktu pelaksanaan kegiatan sebagaimana dimaksud huruf a,
dilaksanakan sampai dengan bulan Desember 2022.

PASAL 4
PERNYATAAN KESANGGUPAN
PARA PIHAK menyatakan sanggup untuk melaksanakan ketentuan dalam Perjanjian
Kerjasama ini untuk:
(4) PIHAK KESATU menyatakan sanggup untuk menyediakan dan mencairkan
anggaran kegiatan dalam Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran dan mencairkan
bantuan Program Pembinaan Ketenagakerjaan Bantuan Tenaga Kerja Mandiri
Pemula ;
(5) PIHAK KEDUA menyatakan sanggup untuk menerima dan melaksanakan Bantuan
Program Penempatan Dan Pemberdayaan Tenaga Kerja Melalui Tenaga Kerja
 Mandiri Pemula sesuai dengan Perjanjian Kerjasama dan rencana kegiatan yang
telah disepakati.
(6) dalam hal terdapat sisa dana dalam pelaksanaan kegiatan, PIHAK KEDUA
menyatakan sanggup untuk menyetorkan sisa dana yang tidak digunakan ke Kas
Negara.
PASAL 5
SISA DANA
(4) PIHAK KEDUA Wajib Melaporkan Penggunaan dana dan sisa dana yang tidak
digunakan;
(5) sisa dana yang tidak digunakan dikembalikan ke Kas Negara;
(6) pelaporan penggunaan dana dan sisa dana yang tidak digunakan dituangkan
dalam Berita Acara Serah Terima (BAST);

PASAL 6
SANKSI
Apabila penerima bantuan tidak melaksanakan dan melaporkan
pertanggungjawaban kegiatan sesuai dengan perjanjian kerjasama ini, akan diproses
sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan

PASAL 7
PELAPORAN
(3) PIHAK KEDUA harus menyampaikan laporan pertanggungjawaban bantuan
kepada PPK setelah pekerjaan selesai atau pada akhir tahun anggaran,
meliputi:
c) laporan jumlah dana yang diterima, dipergunakan, dan sisa dana;
d) pernyataan bahwa pekerjaan telah selesai dilaksanakan dan bukti-bukti
pengeluaran telah disimpan.
(4) laporan pertanggungjawaban bantuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
huruf a meliputi:
d) Berita Acara Serah Terima, yang memuat:
4) jumlah dana awal, dana yang digunakan, dan sisa dana;
5) pekerjaan telah selesai sesuai dengan Perjanjian Kerja Sama; dan
6) pernyataan bahwa bukti-bukti pengeluaran telah disimpan.
e) Foto/film dan video hasil pekerjaan yang telah diselesaikan;
f) Dalam hal terdapat sisa dana penerima bantuan pemerintah harus
menyampaikan bukti surat setoran sisa dana ke rekening kas Negara
kepada PPK.

PASAL 8
PENUTUP
Perjanjian Kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli masing -masing
bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama guna kepentingan
PARA PIHAK.

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

Materai 10.000,-

Achmad Afandi Agus Illa Lami, S.Hut.,M.M.

NIK. 3517061006870008 NIP. 19700817 200003 1 013
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENGEMBALIKAN SISA
DANA YANG TIDAK DIGUNAKAN KE KAS NEGARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

Nama : Achmad Afandi

Jabatan : Ketua Kelompok Merdeka Raya
Selaku Penanggung Jawab Pelaksanaan Kegiatan Bantuan program
Direktorat Bina Perluasan Kesempatan Kerja Tahun 2022
Alamat : Dusun Karobelah 1 Rt 03 Rw 02 Desa Karobelah Kec. Mojoagung, Kab.
Jombang Provinsi Jawa Timur

dengan ini menyatakan bahwa bertanggung jawab atas anggaran yang tidak dapat di
pertanggungjawabkan untuk dikembalikan dan disetorkan ke Kas Negara melalui
Bendahara Pengeluaran Direktorat Jenderal Pembinaan Penempatan Tenaga Kerja
dan Perluasan Kesempatan Kerja, sesuai dengan aturan yang tertera pada juknis
masing-masing kegiatan

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

, ................................................ 2022

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

Kelompok Merdeka Raya

Ketua

Materai 10.000,-

Achmad Afandi
NIK. 3517061006870008
 KWITANSI

Sudah terima dari : Direktorat Bina Perluasan Kesempatan Kerja

Uang sebanyak : Rp 20.000.000

Terbilang : Dua Puluh Juta Rupiah

Untuk membayar : Belanja Barang untuk Kegiatan Bantuan program Direktorat

Bina Perluasan Kesempatan Kerja.

Setuju Dibayar

Jakarta, ................................................ 2022

Pejabat Pembuat Komitmen

Penerima Bantuan Direktorat
Kelompok Merdeka Raya Bina Perluasan Kesempatan Kerja
Ketua

Materai 10.000,-

Achmad Afandi Agus Illa Lami, S.Hut.,M.M.

NIK. 3517061006870008 NIP. 19700817 200003 1 013
 SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Achmad Afandi
Jabatan : Ketua Kelompok Merdeka Raya
Menyatakan dengan ini sesungguhnya bahwa :
1. Pengajuan LS yang bersumber dari dana APBN untuk Kegiatan Bantuan program
Direktorat Bina Perluasan Kesempatan Kerja, Ditjen Binapenta & PKK sebesar
Rp.20.000.000,- telah dihitung dengan benar dan merupakan kegiatan yang harus
segera dilaksanakan.

2. Apabila di kemudian hari terdapat kerugian Negara, hal tersebut sepenuhnya menjadi
tanggung jawab kami dan kami bersedia untuk mengganti kerugian tersebut ke Kas
Negara.

Demikian Surat Pertanggungjawaban Mutlak ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

, ................................................ 2022

Mengetahui/Menyetujui

Kelompok Merdeka Raya

Ketua

Materai 10.000,-

Achmad Afandi
NIK. 3517061006870008