NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH

ANTARA
DINAS PEMUDA DAN OLAHRAGA KABUPATEN LUMAJANG
DENGAN
IGTKI PGRI KECAMATAN CANDIPURO
TENTANG
PEMBERIAN DANA HIBAH DAERAH
TAHUN ANGGARAN 2022

NOMOR : 900/ /427.49/2022

Pada hari ini Jumat tanggal Dua Puluh Delapan bulan Oktober tahun 2022 yang
bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : NURMAN RIYADI,S.Pi

NIP : 19770923 200604 1 013
Pangkat : Pembina (IVa)
Jabatan : Kepala Dinas Pemuda dan Olahraga
Satuan Kerja/Unit Kerja : Dinas Pemuda dan Olahraga

dalam hal ini bertindak dalam jabatan tersebut diatas untuk dan atas nama
Pemerintah Kabupaten Lumajang sebagai pemberi Hibah, dan oleh karena itu
sah mewakili Pemerintah Kabupaten Lumajang, berdasarkan Keputusan
Bupati Lumajang Nomor : 188.45/ /427.12/2022 Tahun 2022, tentang
Daftar Penerima dan Besaran Hibah Kepada Organisasi Masyarakat dan
Kelompok Masyarakat Tahun Anggaran 2022 berupa Uang kepada IGTKI
PGRI KECAMATAN CANDIPURO, yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

II. Nama : ANING CATUR PRAYA M,S.Pd AUD

No. KTP : 3508034705710002
Jabatan : Ketua IGTKI PGRI KECAMATAN CANDIPURO
Alamat : Jl. Slamet wardoyo – Labruk lor Kab.
Lumajang.

dalam hal ini bertindak sebagai penerima Hibah, (yang bertindak untuk dan
atas nama IGTKI PGRI KECAMATAN CANDIPURO dan oleh karena itu sah
mewakili), yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA masing-masing dalam kedudukannya
tersebut menjelaskan dan menerangkan dalam perjanjian ini hal-hal sebagai
berikut :
 a. Bahwa PIHAK KESATU dalam rangka menunjang kelancaran kegiatan
Pemerintah Daerah Kabupaten Lumajang, maka perlu memberikan Dana
Hibah yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Kabupaten Lumajang; dan
b. Bahwa PIHAK KEDUA sanggup menggunakan Hibah tersebut sesuai
dengan peruntukannya.

Atas dasar pertimbangan tersebut diatas, maka dengan ini PIHAK KESATU dan
PIHAK KEDUA sepakat mengadakan Perjanjian Hibah Daerah dengan ketentuan
dan syarat-syarat sebagai berikut :

Pasal 1
TUJUAN PEMBERIAN

Tujuan diadakan Perjanjian ini adalah untuk memberikan hibah daerah berupa
uang dari PIHAK KESATU sebagai pemberi hibah kepada PIHAK KEDUA
sebagai penerima hibah, yang selanjutnya akan mempergunakan hibah tersebut
untuk menunjang pelaksanaan Program Kerja IGTKI PGRI KECAMATAN
CANDIPURO dalam Tahun 2022.

Pasal 2
JUMLAH

Hibah berupa uang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1, sebesar

Rp.200.000.000,- (Dua ratus juta rupiah) bersumber dari APBD Kabupaten
Lumajang Tahun Anggaran 2022, dalam Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA)
Dinas Pemuda dan Olahraga.

Pasal 3
RINCIAN PENGGUNAAN

(1) Dana Hibah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2, dipergunakan oleh

PIHAK KEDUA untuk membiayai pelaksanaan Program Kerja IGTKI PGRI
KECAMATAN CANDIPURO dalam Tahun 2022.

(2) Program Kerja IGTKI PGRI KECAMATAN CANDIPURO sebagaimana

dimaksud pada ayat (1), meliputi:

No Uraian Volume Harga satuan Jumlah

1 Pembelian 200 pcs Rp. 250.000 Rp. 50.000.000
seragam
olahraga

Jumlah Rp. 50.000.000

 Pasal 4

SUMBER

Hibah Daerah bersumber pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah

Kabupaten Lumajang Tahun Anggaran 2022.

Pasal 5
HAK DAN KEWAJIBAN

(1) PIHAK KESATU mempunyai kewajiban dan hak :

a. menyediakan uang yang akan dihibahkan sebesar sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 2 melalui Dinas Pemuda dan Olahraga
b. mengajukan pencairan dan penyaluran hibah sesuai dengan ketentuan
yang berlaku ;
c. melakukan verifikasi rencana program serta monitoring dan evaluasi
terhadap penggunaan dana hibah;
d. meminta dan menerima Laporan Penggunaan dana hibah dari PIHAK
KEDUA ;

(2) PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban dan hak :

a. wajib memenuhi ketentuan administrasi sebagai persyaratan penerima
hibah ;
b. menandatangani Pakta Integritas ;
c. menerima dana hibah dan mempergunakan sesuai dengan rincian
penggunaan sebagaimana tercantum dalam Proposal Permohonan atau
sebagaimana tersebut dalam Pasal 3 ayat (2);
d. menyampaikan Laporan Penggunaan dana hibah kepada bupati melalui
PIHAK KESATU rangkap 3;
e. menyimpan asli bukti-bukti pengeluaran dan bukti lainnya yang lengkap
dan sah untuk dipergunakan oleh PIHAK KEDUA selaku obyek
pemeriksaan.

Pasal 6
TATA CARA PENYALURAN

(1) Pengajuan pencairan hibah dilakukan dengan mekanisme pembayaran

langsung (LS) setelah ditandatanganinya Naskah Perjanjian Hibah Daerah.

(2) Pengajuan pencairan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disampaikan

oleh PIHAK KESATU kepada BPKAD dilengkapi :
1. Fotocopy Keputusan Bupati tentang penetapan penerima hibah ;
2. NPHD yang telah ditandatangani Pemberi dan Penerima Hibah ;
3. Pakta Integritas dari penerima hibah yang menyatakan bahwa hibah
yang diterima akan digunakan sesuai dengan peruntukannya ;
4. Foto copy KTP penerima hibah/bantuan sosial yang masih berlaku ;
5. Foto copy rekening bank atas nama IGTKI PGRI KECAMATAN
CANDIPURO pada Bank Jatim;

(3) Dinas Pemuda dan Olahraga memproses pengajuan pencairan sebagaimana

dimaksud pada ayat (2) mulai dari menerbitkan Surat Permintaan
Pembayaran sampai dengan terbitnya SP2D dan ditransfernya dana hibah
kedalam rekening bank nomor : 0093038291 pada Bank Jatim atas nama
 IGTKI PGRI KECAMATAN CANDIPURO;

Pasal 7
PELAPORAN DAN EVALUASI

(1) PIHAK KEDUA wajib menyampaikan Laporan Penggunaan Hibah kepada

Bupati melalui PIHAK KESATU dalam rangkap 3 (tiga) dilampiri Surat
Pernyataan Tanggung Jawab dan fotocopy bukti-bukti pengeluaran atau
penggunaan dana hibah.

(2) PIHAK KESATUmelakukan evaluasi terhadap Laporan sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) mengenai kesesuaian penggunaan dana hibah
dengan rencana penggunaan dalam proposal permohonan hibah.

(3) Laporan Penggunaan Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (2) yang
tidak sesuai dengan proposal permohonan akan dikembalikan dan PIHAK
KEDUA wajib menyempurnakan serta menyampaikannya kembali hasil
penyempurnaan tersebut kepada PIHAK KESATU.

Pasal 8
SANKSI

Apabila PIHAK KEDUA nyata-nyata tidak dapat memberikan Laporan

Penggunaan Hibah secara sah / nyata-nyata terbukti menyalahgunakan dana
hibah selain yang tersebut dalam proposal permohonan hibah sehingga
mengakibatkan merugikan keuangan daerah, maka kepadanya akan dituntut
untuk mengembalikan sejumlah kerugian tersebut.

Pasal 9
KETENTUAN LAIN-LAIN

(1) Pajak-pajak dan biaya lain-lain yang timbul dalam rangka penggunaan
hibah menjadi beban dan tanggung jawab PIHAK KEDUA.

(2) Pihak Pertama menyerahkan sepenuhnya kepada Pihak Kedua atas

pengelolaan danahibah yang diterima dengan menggunakan sistem
keuangan organisasi penerima hibah.

(3) Apabila terdapat efisiensi anggaran oleh Pihak Kedua dalam pemenuhan
pasal 3 ayat 2, maka dapat dipergunakan oleh Pihak Kedua dengan
memberitahukan kepada Pihak Pertama
 Pasal 10
PENUTUP

Demikian Perjanjian ini dibuat rangkap 4 (empat) diantaranya bermaterai cukup

sesuai ketentuan perundang-undangan dan berlaku sah sejak ditandatangani
bersama oleh Para Pihak serta masing-masing memiliki kekuatan hukum yang
sama.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KETUA IGTKI PGRI KECAMATAN KEPALA DINAS PEMUDA DAN
CANDIPURO OLAHRAGA KABUPATEN LUMAJANG

NURMAN RIYADI,S.Pi
HALIMATUS SA’DIYAH NIP. 19770923 200604 1 013
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : HALIMATUS SA’DIYAH

Jabatan : Ketua IGTKI PGRI KECAMATAN CANDIPURO
Alamat : Jl. Gang Modin Dusun Mujur II RT.27 RW.07 Ds. Lempeni
selaku penerima hibah.

dengan ini menyatakan bahwa hibah yang saya terima akan saya gunakan
sesuai Naskah Perjanjian Hibah Daerah.

Apabila di kemudian hari saya melanggar hal-hal yang telah saya

nyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi
administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Lumajang, Oktober 2022

Penerima Hibah

Materai 6.000

HALIMATUS SA’DIYAH
Ketua