NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH

ANTARA
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SIJUNJUNG
DENGAN
MUSHALLA AL-HIDAYAH
TENTANG
PEMBERIAN DANA HIBAH UNTUK BIAYA PENUNJANG PEMBANGUNAN
MUSHALLA AL-HIDAYAH NAGARI PALANGKI
KECAMATAN IV NAGARI KABUPATEN SIJUNJUNG
TAHUN ANGGARAN 2022
Nomor : 451/ /Kesra-2022
Nomor :

Pada hari ini Rabu tanggal Sembilan Belas bulan Oktober tahun dua ribu dua puluh dua, kami
yang bertanda tangan dibawah ini :
I. Nama : Dr. ZEFNIHAN, AP, M.Si
NIP : 19741025 199311 1 001
Jabatan : Sekretaris Daerah Kabupaten Sijunjung
Yang bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Daerah Sijunjung yang selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : MUHAMMAD RASYID

Jabatan : Ketua
No. KTP/SIM : 1303051408610001
Organisasi : Mushalla Al-Hidayah
Alamat :Jorong Tanjung Udani Nagari Palangki Kec. IV Nagari
Yang bertindak untuk dan atas nama Pengurus Mushalla Al-Hidayah Nagari Palangki
Kec. IV Nagari selaku penerima hibah selanjutnya dalam Naskah Perjanjian Hibah
Daerah disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA untuk selanjutnya secara bersama-sama disebut
PARA PIHAK menerangkan terlebih dahulu sebagai berikut :

a. Bahwa untuk kelancaran dan pelaksanaan pembangunan Mushalla Al-Hidayah Nagari

Palangki Kec. IV Nagari PIHAK KEDUA, memerlukan bantuan berupa uang dari
PIHAK PERTAMA
b. Bahwa berdasarkan Keputusan Sekretaris Daerah Nomor 188.46/13/KPTS-SEKDA-
2022 Tahun 2022 Tentang Penetapan Penerima Hibah dan Bantuan Sosial Beserta
Besarannya yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun
Anggaran 2022 kepada PIHAK KEDUA dapat diberikan bantuan.
Berdasarkan pertimbangan sebagaimana tersebut diatas, maka PARA PIHAK untuk melakukan
Perjanjian Hibah dengan ketentuan sebagai berikut :

NPHD antara Pemerintah Daerah Kabupaten Sijunjung dengan Paraf Pihak Paraf Pihak
Mushalla Al-Hidayah nagari Palangki Kec IV Nagari Pertama Kedua
Kabupaten Sijunjung Tahun Anggaran 2022
 JUMLAH DAN TUJUAN HIBAH
Pasal I
(1) PIHAK PERTAMA memberikan Hibah kepada PIHAK KEDUA uang sebesar
Rp5.000.000,00 (lima juta rupiah)
(2) Pemberian Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipergunakan sesuai dengan Rencana
Anggaran Biaya (RAB) yang telah ditetapkan yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari naskah hibah daerah ini.
(3) Penggunaan dana sebagaimana dimaksud pada ayat (2) bertujuan untuk pembangunan
Mushalla Al-Hidayah Nagari Palangki Kec. IV Nagari
(4) Penggunaan dana sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan ayat (3) dikelola dengan
mekanisme pengelola keuangan daerah.

PENCAIRAN DANA HIBAH

Pasal 2
(1) Pencairan dana hibah sebagaimana dimaksud dalam pasal 1 bersumber dari Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Sijunjung Tahun Anggaran 2022 dilakukan
sekaligus sesuai alokasi yang ditetapkan dalam DPA-SKPD
(2) Untuk pencairan hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1), PIHAK KEDUA mengajukan
permohonan kepada PIHAK PERTAMA, dengan melampiri :
1. NPHD
2. Rincian penggunaan dana/proposal
3. Fakta Integritas
4. Surat pernyataan tanggungjawab
5. Kwitansi bermaterai cukup; dan
6. Fotocopy rekening Bank an. Penerima hibah
7. Foto plank merek Masjid/Mushalla/Surau dan foto bagian yang akan diperbaiki
(3) PIHAK KEDUA setelah menerima dana hibah dari PIHAK PERTAMA, segera
melaksanakan kegiatan dengan berpedoman pada petunjuk teknis penggunaan dana hibah
dengan memperhatikan ketentuan perundang-undangan yang berlaku

HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

Pasal 3
(1) PIHAK PERTAMA berhak menunda pencairan dana hibah apabila PIHAK KEDUA
tidak/belum memenuhi persyaratan yang ditetapkan
(2) PIHAK PERTAMA berhak melaksanakan evaluasi dan monitoring atas penggunaan dana
hibah berdasarkan laporan pertanggungjawaban penggunaan dana yang disampaikan oleh
PIHAK KEDUA
NPHD antara Pemerintah Daerah Kabupaten Sijunjung dengan Paraf Pihak Paraf Pihak
Mushalla Al-Hidayah nagari Palangki Kec IV Nagari Pertama Kedua
Kabupaten Sijunjung Tahun Anggaran 2022
(3) PIHAK PERTAMA berkewajiban segera mencairkan dana hibah apabila seluruh persyaratan
dan kelengkapan berkas pengajuan dana telah dipenuhi oleh PIHAK KEDUA dan
menyatakan lengkap dan benar melalui verifikasi oleh PIHAK PERTAMA Cq. SKPD
Teknis.
(4) PIHAK PERTAMA berkewajiban mempertanggungjawabkan atas pemberian hibah yang
meliputi :
a. Usulan dari calon penerima hibah kepada kepala daerah;
b. Keputusan kepala SKPD tentang penetapan daftar penerima hibah;
c. Fakta Integritas dari PIHAK KEDUA yang menyatakan bahwa hibah yang diterima akan
digunakan sesuai dengan NPHD; dan
d. Bukti transfer uang atas pemberian hibah.

HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

Pasal 4

(1) Melaksanakan dan bertanggung jawab penuh secara formal dan materai atas penggunaan
dana hibah yang diterima dari PIHAK PERTAMA
(2) Melaksanakan program dan kegiatan yang didanai dari hibah yang telah disetujui PIHAK
PERTAMA dengan berpedoman pada ketentuan perundang-undangan
(3) Melaksanakan pengadaan barang dan jasa sesuai dengan ketentuan perundang-undangan
yang berlaku
(4) PIHAK KEDUA membuat dan menyampaikan laporan penggunaan dana hibah kepada
PIHAK PERTAMA Cq. SKPD Teknis meliputi:
a. Laporan penggunaan dana;
b. Surat Pernyataan tanggung jawab yang menyatakan bahwa hibah yang diterima telah
digunakan sesuai NPHD yang disertai dengan dokumen dan bukti pertangung jawaban
yang sah dan lengkap sesuai dengan peraturan perundang-undangan
c. Dokumen dan bukti pertangung jawaban yang sah sebagaimana dimaksud point a dan b
disimpan dan dipergunakan oleh PIHAK KEDUA selaku objek pemeriksaan;dan
d. Bukti setoran pembayaran pajak
(5) Penyampaian laporan pencairan dana sebagaimana dimaksud pada Pasal 2 ayat (1) paling
lambat tanggal 10 Januari tahun 2023 kecuali ditentukan lain sesuai peraturan perundang-
undangan.

PERGESERAN ANGGARAN
Pasal 5
Dalam hal terjadi perubahan atau pergeseran anggaran akibat perubahan kegiatan dan belanja,
PIHAK KEDUA dapat melakukan pergeseran dengan tidak merubah jumlah nominal dan tujuan
pengunaan hibah, yang selanjutnya dilaporkan kepada pihak PIHAK PERTAMA Cq. SKPD
Teknis.
NPHD antara Pemerintah Daerah Kabupaten Sijunjung dengan Paraf Pihak Paraf Pihak
Mushalla Al-Hidayah nagari Palangki Kec IV Nagari Pertama Kedua
Kabupaten Sijunjung Tahun Anggaran 2022
 LAIN-LAIN
Pasal 6

(1) Hal-hal yang belum diatur dalan Naskah Perjanjian Hibah Daerah ini akan diatur lebih lanjut
dalam Perjanjian Tambahan/Addendum.
(2) Perjanjian ini dibuat rangkap 5 (lima), rangkap pertama dan kedua baermaterai cukup
mempunyai kekuatan hukum yang sama diperuntukkan bagi PIHAK PERTAMA dan
PIHAK KEDUA, serta untuk keperluan administrasi lainnya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KETUA PENGURUS SEKRETARIS DAERAH
MUSHALLA AL-HIDAYAH

MUHAMMAD RASYID Dr. ZEFNIHAN, AP. M.Si

Pembina Utama Madya
NIP. 19741025 199311 1 001

NPHD antara Pemerintah Daerah Kabupaten Sijunjung dengan Paraf Pihak Paraf Pihak
Mushalla Al-Hidayah nagari Palangki Kec IV Nagari Pertama Kedua
Kabupaten Sijunjung Tahun Anggaran 2022