PEMERINTAH KOTA PROBOLINGGO

DINAS PENDIDIKA N DAN

KEBUDAYAAN
Jalan Basuki Rahmad No. 20A Telp. (0335) 421160 Faxs.(0335) 425057
KOTA PROBOLINGGO – 67217

SURAT PERJANJIAN
NOMOR : 000.8.7.1/ /425.103/2023
TENTANG
BANTUAN HIBAH UANG

Pada hari ini ………………, tanggal ………………….bulan……………tahun Dua Ribu

Dua Puluh Tiga yang bertanda tangan dibawah ini:

SITI ROMLAH, S.Si.,M.Pd : Plt. Kepala Dinas Pendidikan Dan

Kebudayaan yang berkedudukan di Jln.
Basuki Rahmad 20 A Probolinggo, dalam
hal ini bertindak untuk dan atas nama
Pemerintah Kota Probolinggo dalam
kapasitasnya sebagai Pemberi Hibah yang
selanjutnya disebut sebagai PIHAK
PERTAMA.

ERNAWATI, S.Pd : Kepala TK AL BAROKAH Kota Probolinggo,

dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama TK AL BAROKAH Kota Probolinggo,
Pemegang KTP. Nomor
3507276206950002 yang lembaganya
berkedudukan di Jl. Langsep Rt.2/Rw.6
Kota Probolinggo dalam kapasitasnya
sebagai Penerima Hibah, yang selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah mencapai persetujuan dan

sepakat untuk mengikatkan dirinya dalam melaksanakan Perjanjian Bantuan
Hibah, dengan ketentuan sebagai berikut :
 BAB I
MAKSUD PERJANJIAN
Pasal 1
(1) PIHAK PERTAMA menyatakan kesanggupan dan kesediaannya untuk
menyerahkan Bantuan Hibah kepada PIHAK KEDUA,berupa uang tunai
sebagaimana Permohonan Bantuan Hibah yang diajukan oleh PIHAK
KEDUA dengan rincian terlampir.
(2) PIHAK KEDUA menyatakan kesanggupan dan kesediaannya serta
menerima Bantuan Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dengan
syarat dan ketentuan berlaku, yang telah disepakati bersama oleh PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA dalam Perjanjian ini.
BAB II
RUANG LINGKUP OBJEK PERJANJIAN
Pasal 2
(1) Dalam Perjanjian ini, yang menjadi Objek Perjanjian adalah Penyerahan
Bantuan Hibah dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA berupa
uang tunai yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Kota Probolinggo Tahun Anggaran 2023.
(2) Berdasarkan penetapan hasil verifikasi atas Bantuan Hibah
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berupa uang tunai sebesar
Rp.15.863.888,- (Lima belas juta delapan ratus enam puluh tiga
delapan ratus delapan puluh delapan rupiah) dengan rincian Rp.
15.260.000 (Lima belas juta dua ratus enam puluh ribu rupiah) untuk
belanja barang dan jasa dan Rp.333.888,- (Tiga Ratus tiga puluh tiga
delapan ratus delapan puluh delapan rupiah) untuk BPJS
Ketenagakerjaan.
(3) Dan dipergunakan oleh PIHAK KEDUA untuk pelaksanaan Bantuan
Operasional Penyelenggaraan Pendidikan Anak Usia Dini (BOP PAUD)
Daerah Jenjang PAUD Kota Probolinggo Tahun 2023 sebagaimana RAB
(Rencana Anggaran Belanja) terlampir.

BAB III
PENYERAHAN OBJEK PERJANJIAN
Pasal 3
(1) Penyerahan Objek Perjanjian dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK
KEDUA dilakukan dengan mekanisme 1 (satu) kali pembayaran
langsung, dengan cara transfer melalui Bank Jatim Cabang Probolinggo
 dengan Kode Rekening 0121000792 atas nama TK AL BAROKAH dan
dibagi menjadi 4 tahap antara lain

a. Tahap I sebesar Rp.3.965.972 dengan rincian Rp.3.882.500,- (Tiga Juta

Delapan Ratus Delapan Puluh Dua Lima Ratus Rupiah) untuk Belanja
Barang dan Jasa serta Rp. 83.472,- (Delapan Puluh Tiga Ribu Empat
Ratus Tujuh Puluh Dua Rupiah) untuk pembayaran BPJS
Ketenagakerjaan;
b. Tahap II sebesar Rp.3.965.972 dengan rincian Rp.3.882.500,- (Tiga Juta
Delapan Ratus Delapan Puluh Dua Lima Ratus Rupiah) untuk Belanja
Barang dan Jasa serta Rp. 83.472,- (Delapan Puluh Tiga Ribu Empat
Ratus Tujuh Puluh Dua Rupiah) untuk pembayaran BPJS
Ketenagakerjaan;
c. Tahap III sebesar Rp.3.965.972 dengan rincian Rp.3.882.500,- (Tiga
Juta Delapan Ratus Delapan Puluh Dua Lima Ratus Rupiah) untuk
Belanja Barang dan Jasa serta Rp. 83.472,- (Delapan Puluh Tiga Ribu
Empat Ratus Tujuh Puluh Dua Rupiah) untuk pembayaran BPJS
Ketenagakerjaan;
d. Tahap IV sebesar Rp.3.936.644 dengan rincian Rp.3.882.500,- (Tiga
Juta Delapan Ratus Delapan Puluh Dua Lima Ratus Rupiah) untuk
Belanja Barang dan Jasa serta Rp. 54.144,- (Lima Puluh Empat Ribu
Seratus Empat Puluh Empat Rupiah) untuk pembayaran BPJS
Ketenagakerjaan;
(2) Biaya-biaya yang ditimbulkan sebagai akibat penyerahan Objek Perjanjian
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibebankan kepada PIHAK KEDUA.

BAB IV
SYARAT DAN KETENTUAN
Pasal 4
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk menentukan syarat dan
ketentuan berlaku dalam Perjanjian ini antara lain:
a. Untuk kepentingan Penyerahan Bantuan Hibah, PIHAK KEDUA
berkewajiban melengkapi Permohonan Bantuan Hibah yang diajukan
kepada PIHAK PERTAMA dengan dilampiri:
1. Naskah Perjanjian Hibah Daerah yang diterbitkan oleh Dinas Pendidikan
dan Kebudayaan Kota Probolingggo;
2. Foto kopi Rekening Bank yang masih aktif sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 3 ayat (1) Surat Perjanjian ini; dan
 3. Surat Pernyataan Tanggung Jawab yang menyatakan bahwa Bantuan
Hibah yang diterimakan dipergunakan sesuai dengan peruntukannya.
b. PIHAK PERTAMA berhak untuk menangguhkan atau menolak melakukan
penyerahan Bantuan Hibah kepada PIHAK KEDUA, apabila PIHAK KEDUA
belum atau tidak melengkapi persyaratan sebagaimana dimaksud pada huruf b.
c. PIHAK PERTAMA berhak untuk melaksanakan evaluasi dan monitoring
atas penggunaan Bantuan Hibah berdasarkan laporan pertanggungjawaban
penggunaan Bantuan Hibah yang disampaikan oleh PIHAK KEDUA.
d. PIHAK KEDUA berkewajiban melaksanakan dan bertanggung jawab penuh atas
pelaksanaan program dankegiatan yang dananya berasal dari Bantuan Hibah
dari PIHAK PERTAMA berdasarkan Permohonan Bantuan Hibah yang diajukan
dengan berpedoman pada ketentuan Peraturan Perundang-Undangan.
e. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk membuat dan menyampaikan laporan
pertanggung jawaban penggunaan Bantuan Hibah kepada PIHAK PERTAMA,
dengan batas waktu sebagaimana Petunjuk Teknis yang ditetapkan.

BAB V
JANGKA WAKTU
PERJANJIAN DAN PENYERAHAN OBJEK PERJANJIAN
Bagian Kesatu
Jangka Waktu Perjanjian
Pasal 5
Perjanjian berakhir sampai dengan masa berakhirnya tahun anggaran berkenaan.

Bagian Kedua
Jangka Waktu Penyerahan Objek Perjanjian
Pasal 6
(1) Dalam Perjanjian ini PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah
menentukan, bahwa PIHAK PERTAMA akan menyerahkan Objek Perjanjian
kepada PIHAK KEDUA dalam jangka waktu yang tidak dapat ditentukan,
setelah PIHAK KEDUA melengkapi Permohonan Bantuan Hibah yang
diajukan kepada PIHAK PERTAMA, serta telah pula dinyatakan lengkap
dan benar melalui proses verifikasi teknis yang dilakukan oleh Dinas
Pendidikan dan Kebudayaan Kota Probolinggo.
(2) Tidak dapatnya ditentukan mengenai jangka waktu penyerahan Bantuan
Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1), disebabkan karena
disesuaikan dengan keadaan dan kondisi keuangan daerah.
 BAB VI
RISIKO
Pasal 7
(1) Yang dapat dikategorikan sebagai Risiko dalam Perjanjian ini adalah suatu
keadaan yang terjadi diluar kehendak PIHAK PERTAMA dan PIHAK
KEDUA dan tidak dapat diperkirakan sebelumnya, sehingga pelaksanaan
Perjanjian ini tidak dapat dipenuhi.
(2) Yang dapat digolongkan sebagai Risiko dalam perjanjian ini meliputi:
a. Bencana alam;
b. Bencana non alam;
c. Bencana sosial;
d. Kebakaran; dan/atau
e. Tidak dianggarkannya Bantuan Hibah dalam APBD pada Tahun Anggaran
berkenaan.

BAB VII
KETENTUAN LAIN-LAIN
Pasal 8
(1) Naskah Perjanjian ini disebut dengan Naskah Perjanjian Hibah Daerah
(NPHD), dan dibuat dalam 2 (dua) rangkap, dengan ketentuan rangkap
pertama dan kedua masing-masing telah dibubuhi materai dengan nilai
secukupnya.
(2) PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dapat mengadakan Perubahan
Perjanjian ini (Addendum), sepanjang terhadap hal-hal lain yang belum
cukup diatur dan tertuang dalam Perjanjian ini.

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

ERNAWATI, S.Pd SITI ROMLAH, S.Si.,M.Pd

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
PENGGUNAAN BANTUAN HIBAH BERUPA UANG TUNAI

Yang bertanda tangan di bawah ini Saya SITI UMAIMAH, S.Pd.I

selaku Kepala KB ABA V Kota Probolinggo, dengan ini menyatakan

kesanggupan dan kesediaannya untuk bertanggungjawab atas penggunaan

Bantuan Hibah yang telah diterima berdasarkan Naskah Perjanjian Hibah

Daerah (NPHD) ini, serta bersedia pula untuk menyediakan bukti penggunaan

Bantuan Hibah dimaksud sesuai dengan peruntukannya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Probolinggo, 2023
Penerima Hibah

ERNAWATI, S.Pd