PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
DIREKTORAT BINA PERLUASAN KESEMPATAN KERJA
DITJEN BINAPENTA DAN PKK KEMNAKER RI
DENGAN
LELI HALIMAH SA'DIAH
KAB. GARUT, JAWA BARAT
TENTANG
PELAKSANAAN DAN PENCAIRAN BANTUAN PROGRAM PENEMPATAN DAN
PEMBERDAYAAN TENAGA KERJA MELALUI KEGIATAN TENAGA MANDIRI
LANJUTAN
NOMOR : 3/3487/PK.03.03/X/2021

Pada hari Rabu tanggal Dua Puluh Tujuh bulan Oktober tahun Dua Ribu Dua Puluh
Satu di Jakarta, yang bertanda tangan di bawah ini:
I. Sopyan, SE, M.AP : Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat Bina
Perluasan Kesempatan Kerja Ditjen Binapenta
dan PKK Kemnaker RI, dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama Kuasa Pengguna
Anggaran Ditjen Binapenta dan PKK Tahun
2020, yang berkedudukan di JI. Gatot Subroto
Kav.51 Lt. IV Blok. A Telepon (021) 5250991,
Fax. (021) 5227588, Jakarta Selatan,
selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

II. Leli Halimah Sa'Diah : Penerima bantuan TKM Lanjutan, yang

berkedudukan di Kab. Garut, Provinsi Jawa
Barat,
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama selanjutnya disebut

PARA PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK, menyatakan sepakat
mengadakan Perjanjian Kerjasama dalam rangka Program Penempatan Dan
Pemberdayaan Tenaga Kerja Melalui Kegiatan Tenaga Kerja Mandiri Lanjutan
Jenis Usaha Usaha golongan pengolahan dan produksi dengan perjanjian sebagai
berikut :

PASAL 1
HAK DAN KEWAJIBAN
Selain hak dan kewajiban PARA PIHAK sebagaimana diatur dalam Pasal-Pasal
lainnya dalam Perjanjian ini, maka PARA PIHAK mempunyai hak dan kewajiban
sebagai berikut:
1. PIHAK KESATU
a. PIHAK KESATU berhak untuk:
1) melakukan validasi data calon penerima bantuan;
2) melakukan seleksi calon penerima bantuan;
3) melakukan proses pencairan bantuan sesuai ketentuan Peraturan
Perundang-undangan;
4) melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan kegiatan; dan
5) mendapatkan laporan pertanggungjawaban pelaksanaan kegiatan
dari PIHAK KEDUA sesuai dengan kegiatan yang telah disepakati.

LANJUTAN 1395_245
 b. PIHAK KESATU berkewajiban untuk:
1) menyediakan anggaran kegiatan dalam Daftar Isian Pelaksanaan
Anggaran; dan
2) mencairkan anggaran Bantuan Program Penempatan Dan
Pemberdayaan Tenaga Kerja Melalui Kegiatan Tenaga Kerja
Mandiri Lanjutan.

2. PIHAK KEDUA
a. PIHAK KEDUA berhak untuk:
1) mendapatkan Bantuan Program Penempatan Dan Pemberdayaan
Tenaga Kerja Melalui Kegiatan Tenaga Kerja Mandiri Lanjutan; dan
2) mendapatkan pendampingan dalam melaksanakan kegiatan dari
PIHAK KESATU.
b. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk:
1) melaksanakan Bantuan Program Penempatan Dan Pemberdayaan
Tenaga Kerja Melalui Kegiatan Tenaga Kerja Mandiri Lanjutan; dan
2) menyusun dan menyerahkan laporan pertanggungjawaban
pelaksanaan kegiatan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

PASAL 2
JUMLAH BANTUAN YANG DIBERIKAN
(1) segala biaya yang diperlukan untuk pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini
menjadi beban dan tanggung jawab PIHAK KESATU;
(2) besarnya biaya bantuan sebesar Rp. 15.000.000,- (Lima Belas Juta Rupiah).

PASAL 3
TATA CARA DAN SYARAT PENYALURAN
(1) pembayaran kegiatan dilakukan dengan cara Pembayaran Langsung (LS)
melalui Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (KPPN) Jakarta VII ke
rekening BNI nomor 129638275-4 atas nama TKML LELI HALIMAH SA DIAH;
(2) pembayaran dilakukan secara sekaligus setelah berkas pencairan
pelaksanaan kegiatan diserahkan kepada PIHAK KESATU, yang terdiri dari:
a. Perjanjian Kerjasama yang ditandatangani oleh penerima bantuan; dan
b. Kwitansi bukti penerimaan uang yang telah ditandatangani oleh Penerima
Bantuan.
(3) PARA PIHAK menjalin kerjasama dalam melaksanakan kegiatan sebagai
berikut:
a. kegiatan harus dilaksanakan setelah PIHAK KEDUA menerima uang
bantuan pelaksanaan kegiatan di rekening yang diperuntukkan untuk
Program Perluasan Kesempatan Kerja Direktorat Bina Perluasan
Kesempatan Kerja Tahun 2021;
b. jangka waktu pelaksanaan kegiatan sebagaimana dimaksud huruf a,
dilaksanakan sampai dengan bulan Desember 2021.

PASAL 4
PERNYATAAN KESANGGUPAN
PARA PIHAK menyatakan sanggup untuk melaksanakan ketentuan dalam
Perjanjian Kerjasama ini untuk:
(1) PIHAK KESATU menyatakan sanggup untuk menyediakan dan mencairkan
anggaran kegiatan dalam Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran dan mencairkan
bantuan Program Penempatan Dan Pemberdayaan Tenaga Kerja Melalui
Kegiatan Tenaga Kerja Mandiri Lanjutan;
(2) PIHAK KEDUA menyatakan sanggup untuk menerima dan melaksanakan
Bantuan Program Penempatan Dan Pemberdayaan Tenaga Kerja Melalui
Tenaga Kerja Mandiri Lanjutan sesuai dengan Perjanjian Kerjasama dan rencana
kegiatan yang telah disepakati.
(3) dalam hal terdapat sisa dana dalam pelaksanaan kegiatan, PIHAK KEDUA
menyatakan sanggup untuk menyetorkan sisa dana yang tidak digunakan ke Kas
Negara.

PASAL 5
SISA DANA
(1) PIHAK KEDUA Wajib Melaporkan Penggunaan dana dan sisa dana yang tidak
digunakan;
(2) sisa dana yang tidak digunakan dikembalikan ke Kas Negara;
(3) pelaporan penggunaan dana dan sisa dana yang tidak digunakan dituangkan
dalam Berita Acara Serah Terima (BAST);

PASAL 6
SANKSI
Apabila penerima bantuan tidak melaksanakan dan melaporkan
pertanggungjawaban kegiatan sesuai dengan perjanjian kerjasama ini, akan
diproses sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan

PASAL 7
PELAPORAN
(1) PIHAK KEDUA harus menyampaikan laporan pertanggungjawaban bantuan
kepada PPK setelah pekerjaan selesai atau pada akhir tahun anggaran,
meliputi:
a) laporan jumlah dana yang diterima, dipergunakan, dan sisa dana;
b) pernyataan bahwa pekerjaan telah selesai dilaksanakan dan bukti-bukti
pengeluaran telah disimpan.
(2) laporan pertanggungjawaban bantuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
huruf a meliputi:
a) Berita Acara Serah Terima, yang memuat:
1) jumlah dana awal, dana yang digunakan, dan sisa dana;
2) pekerjaan telah selesai sesuai dengan Perjanjian Kerja Sama; dan
3) pernyataan bahwa bukti-bukti pengeluaran telah disimpan.
b) Foto/film dan video hasil pekerjaan yang telah diselesaikan;
c) Dalam hal terdapat sisa dana penerima bantuan pemerintah harus
menyampaikan bukti surat setoran sisa dana ke rekening kas Negara
kepada PPK.

PASAL 8
PENUTUP
Perjanjian Kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli masing-masing
bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama guna kepentingan
PARA PIHAK.

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

Materai 10.000,-

Leli Halimah Sa'Diah Sopyan, SE, M.AP.

NIK. 3205215309860002 NIP. 19760712 200604 1 002
 PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
DIREKTORAT BINA PERLUASAN KESEMPATAN KERJA
DITJEN BINAPENTA DAN PKK KEMNAKER RI
DENGAN
LELI HALIMAH SA'DIAH
KAB. GARUT, JAWA BARAT
TENTANG
PELAKSANAAN DAN PENCAIRAN BANTUAN PROGRAM PENEMPATAN DAN
PEMBERDAYAAN TENAGA KERJA MELALUI KEGIATAN TENAGA MANDIRI
LANJUTAN
NOMOR : 3/3487/PK.03.03/X/2021

Pada hari Rabu tanggal Dua Puluh Tujuh bulan Oktober tahun Dua Ribu Dua Puluh
Satu di Jakarta, yang bertanda tangan di bawah ini:
I. Sopyan, SE, M.AP : Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat Bina
Perluasan Kesempatan Kerja Ditjen Binapenta
dan PKK Kemnaker RI, dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama Kuasa Pengguna
Anggaran Ditjen Binapenta dan PKK Tahun
2020, yang berkedudukan di JI. Gatot Subroto
Kav.51 Lt. IV Blok. A Telepon (021) 5250991,
Fax. (021) 5227588, Jakarta Selatan,
selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

II. Leli Halimah Sa'Diah : Penerima bantuan TKM Lanjutan, yang

berkedudukan di Kab. Garut, Provinsi Jawa
Barat,
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama selanjutnya disebut

PARA PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK, menyatakan sepakat
mengadakan Perjanjian Kerjasama dalam rangka Program Penempatan Dan
Pemberdayaan Tenaga Kerja Melalui Kegiatan Tenaga Kerja Mandiri Lanjutan
Jenis Usaha Usaha golongan pengolahan dan produksi dengan perjanjian sebagai
berikut :

PASAL 1
HAK DAN KEWAJIBAN
Selain hak dan kewajiban PARA PIHAK sebagaimana diatur dalam Pasal-Pasal
lainnya dalam Perjanjian ini, maka PARA PIHAK mempunyai hak dan kewajiban
sebagai berikut:
1. PIHAK KESATU
a. PIHAK KESATU berhak untuk:
1) melakukan validasi data calon penerima bantuan;
2) melakukan seleksi calon penerima bantuan;
3) melakukan proses pencairan bantuan sesuai ketentuan Peraturan
Perundang-undangan;
4) melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan kegiatan; dan
5) mendapatkan laporan pertanggungjawaban pelaksanaan kegiatan
dari PIHAK KEDUA sesuai dengan kegiatan yang telah disepakati.

LANJUTAN 1395_245
 b. PIHAK KESATU berkewajiban untuk:
1) menyediakan anggaran kegiatan dalam Daftar Isian Pelaksanaan
Anggaran; dan
2) mencairkan anggaran Bantuan Program Penempatan Dan
Pemberdayaan Tenaga Kerja Melalui Kegiatan Tenaga Kerja
Mandiri Lanjutan.

2. PIHAK KEDUA
a. PIHAK KEDUA berhak untuk:
1) mendapatkan Bantuan Program Penempatan Dan Pemberdayaan
Tenaga Kerja Melalui Kegiatan Tenaga Kerja Mandiri Lanjutan; dan
2) mendapatkan pendampingan dalam melaksanakan kegiatan dari
PIHAK KESATU.
b. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk:
1) melaksanakan Bantuan Program Penempatan Dan Pemberdayaan
Tenaga Kerja Melalui Kegiatan Tenaga Kerja Mandiri Lanjutan; dan
2) menyusun dan menyerahkan laporan pertanggungjawaban
pelaksanaan kegiatan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

PASAL 2
JUMLAH BANTUAN YANG DIBERIKAN
(1) segala biaya yang diperlukan untuk pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini
menjadi beban dan tanggung jawab PIHAK KESATU;
(2) besarnya biaya bantuan sebesar Rp. 15.000.000,- (Lima Belas Juta Rupiah).

PASAL 3
TATA CARA DAN SYARAT PENYALURAN
(1) pembayaran kegiatan dilakukan dengan cara Pembayaran Langsung (LS)
melalui Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (KPPN) Jakarta VII ke
rekening BNI nomor 129638275-4 atas nama TKML LELI HALIMAH SA DIAH;
(2)
(3) pembayaran dilakukan secara sekaligus setelah berkas pencairan
pelaksanaan kegiatan diserahkan kepada PIHAK KESATU, yang terdiri dari:
a. Perjanjian Kerjasama yang ditandatangani oleh penerima bantuan; dan
b. Kwitansi bukti penerimaan uang yang telah ditandatangani oleh Penerima
Bantuan.
(4) PARA PIHAK menjalin kerjasama dalam melaksanakan kegiatan sebagai
berikut:
a. kegiatan harus dilaksanakan setelah PIHAK KEDUA menerima uang
bantuan pelaksanaan kegiatan di rekening yang diperuntukkan untuk
Program Perluasan Kesempatan Kerja Direktorat Bina Perluasan
Kesempatan Kerja Tahun 2021;
b. jangka waktu pelaksanaan kegiatan sebagaimana dimaksud huruf a,
dilaksanakan sampai dengan bulan Desember 2021.

PASAL 4
PERNYATAAN KESANGGUPAN
PARA PIHAK menyatakan sanggup untuk melaksanakan ketentuan dalam
Perjanjian Kerjasama ini untuk:
(1) PIHAK KESATU menyatakan sanggup untuk menyediakan dan mencairkan
anggaran kegiatan dalam Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran dan mencairkan
bantuan Program Penempatan Dan Pemberdayaan Tenaga Kerja Melalui
Kegiatan Tenaga Kerja Mandiri Lanjutan;
(2) PIHAK KEDUA menyatakan sanggup untuk menerima dan melaksanakan
Bantuan Program Penempatan Dan Pemberdayaan Tenaga Kerja Melalui
Tenaga Kerja Mandiri Lanjutan sesuai dengan Perjanjian Kerjasama dan rencana
kegiatan yang telah disepakati.
(3) alam hal terdapat sisa dana dalam pelaksanaan kegiatan, PIHAK KEDUA
menyatakan sanggup untuk menyetorkan sisa dana yang tidak digunakan ke Kas
Negara.

PASAL 5
SISA DANA
(1) PIHAK KEDUA Wajib Melaporkan Penggunaan dana dan sisa dana yang tidak
digunakan;
(2) sisa dana yang tidak digunakan dikembalikan ke Kas Negara;
(3) pelaporan penggunaan dana dan sisa dana yang tidak digunakan dituangkan
dalam Berita Acara Serah Terima (BAST);

PASAL 6
SANKSI
Apabila penerima bantuan tidak melaksanakan dan melaporkan
pertanggungjawaban kegiatan sesuai dengan perjanjian kerjasama ini, akan
diproses sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan

PASAL 7
PELAPORAN
(1) PIHAK KEDUA harus menyampaikan laporan pertanggungjawaban bantuan
kepada PPK setelah pekerjaan selesai atau pada akhir tahun anggaran,
meliputi:
a) laporan jumlah dana yang diterima, dipergunakan, dan sisa dana;
b) pernyataan bahwa pekerjaan telah selesai dilaksanakan dan bukti-bukti
pengeluaran telah disimpan.
(2) laporan pertanggungjawaban bantuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
huruf a meliputi:
a) Berita Acara Serah Terima, yang memuat:
1) jumlah dana awal, dana yang digunakan, dan sisa dana;
2) pekerjaan telah selesai sesuai dengan Perjanjian Kerja Sama; dan
3) pernyataan bahwa bukti-bukti pengeluaran telah disimpan.
b) Foto/film dan video hasil pekerjaan yang telah diselesaikan;
c) Dalam hal terdapat sisa dana penerima bantuan pemerintah harus
menyampaikan bukti surat setoran sisa dana ke rekening kas Negara
kepada PPK.

PASAL 8
PENUTUP
Perjanjian Kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli masing-masing
bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama guna kepentingan
PARA PIHAK.

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

Materai 10.000,-

Leli Halimah Sa'Diah Sopyan, SE, M.AP

NIK. 3205215309860002 NIP. 19760712 200604 1 002
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENGEMBALIKAN SISA
DANA YANG TIDAK DIGUNAKAN KE KAS NEGARA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

Nama : Leli Halimah Sa'Diah

Jabatan : Penerima Bantuan TKM Lanjutan Kegiatan Bantuan program Direktorat
Bina Perluasan Kesempatan Kerja Tahun 2021
Alamat : Kab. Garut, Provinsi Jawa Barat

dengan ini menyatakan bahwa bertanggung jawab atas anggaran yang tidak dapat di
pertanggungjawabkan untuk dikembalikan dan disetorkan ke Kas Negara melalui
Bendahara Pengeluaran Direktorat Jenderal Pembinaan Penempatan Tenaga Kerja
dan Perluasan Kesempatan Kerja, sesuai dengan aturan yang tertera pada juknis
masing-masing kegiatan

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

, ................................................ 2021

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

Penerima Bantuan

Materai 10.000,-

Leli Halimah Sa'Diah

NIK. 3205215309860002
 KWITANSI

Sudah terima dari : Direktorat Bina Perluasan Kesempatan Kerja

Uang sebanyak : Rp 15.0000.000

Terbilang : Lima Belas Juta Rupiah

Untuk membayar : Belanja Barang untuk Kegiatan Bantuan program Direktorat

Bina Perluasan Kesempatan Kerja.

Setuju Dibayar

Jakarta, ................................................ 2021

Penerima Bantuan Pejabat Pembuat Komitmen

Direktorat
Bina Perluasan Kesempatan Kerja

Materai 10.000,-

Leli Halimah Sa'Diah Sopyan, SE, M.AP

NIK. 3205215309860002 NIP. 19760712 200604 1 002
 SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Leli Halimah Sa'Diah
Jabatan : Penerima Bantuan TKM Lanjutan
Menyatakan dengan ini sesungguhnya bahwa :
1. Pengajuan LS yang bersumber dari dana APBN untuk Kegiatan Bantuan program
Direktorat Bina Perluasan Kesempatan Kerja, Ditjen Binapenta & PKK sebesar
Rp.15.000.000,- telah dihitung dengan benar dan merupakan kegiatan yang harus
segera dilaksanakan.

2. Apabila di kemudian hari terdapat kerugian Negara, hal tersebut sepenuhnya

menjadi tanggung jawab kami dan kami bersedia untuk mengganti kerugian tersebut
ke Kas Negara.

Demikian Surat Pertanggungjawaban Mutlak ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

, ................................................ 2021

Mengetahui/Menyetujui

Penerima Bantuan

Materai 10.000,-

Leli Halimah Sa'Diah

NIK. 3205215309860002