PT.

EKASANTI JAYAMULIA
Recruitment & Employment Services
SIUP PPTKIS No. KEP 435 Tahun 2016 Tanggal.30 Nov 2016

SURAT IZIN ORANG TUA / SUAMI

yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NASUHA
Tempat,tgl lahir : Karawang, 02-06-1972
Agama : Islam
Alamat : Dusun Cilempung RT 015-006 Desa Pasirjaya
Kecamatan Cilamaya Kulon Kabupaten Karawang
Telepon : ………………………………………
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya adalah Orangtua/Suami/ dari Calon
Tenaga Kerja Indonesia di bawah ini
Nama : ROSMAYANI
Tempat,tgl lahir : Karawang, 08-01-1983
Agama : Islam
Alamat : Dusun Cilempung RT 015-006 Desa Pasirjaya
Kecamatan Cilamaya Kulon Kabupaten Karawang
Telepon : ………………………………………
Kami memberikan surat izin ini adalah kewajiban dan tanggung jawab kami guna
memenuhi persyaratan administrasi sesuai ketentuan dan peraturan yang berlaku untuk bekerja ke
Luar Negeri. Oleh karena seluruh biaya proses pemberangkatan kerja ke Luar Negeri di
tanggulangi perusaan. Apabila nanti yang bersangkutan (mengundurkan diri, atau pihak lain
keluarga membatalkan) sebelum pemberangkatan kami akan bertangung jawab mengganti
seluruh biaya yang telah dikeluarkan sesuai peraturan perusahaan. Apabila setelah keberangkatan
yang bersangkutan melarikan diri di Luar Negeri adalah tanggung jawab yang bersangkutan
sendiri. Dan kami akan menuntut apapun dari perusahaan atau mitra perusahaan.

Demikian surat izin ini kami buat dengan sebenarnya dan kami bertanggung jawab atas
kebenarannya.

Mengetahui
Kepala Desa Pasirjaya

H. MAHRUS UMAR,S.Pd
Yang Memberi Izin Yang Di beri Izin

NASUHA ROSMAYANI

Bekasi : Jalan Jati Raya No. 10.Kel. Kayuringin Jaya, Kec. Bekasi Selatan 17114 Indonesia
Telp. (62-21) 889 0230 Fax. (62-21) 8895 9108
E-mail : ejayamulia@yahoo.co.id
ajayamulia@gmail.com