TENTARA NASIONAL INDONESIA

MARKAS BESAR ANGGKATAN DARAT

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI )*

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………

Pekerjaan : ………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………

Ayah Kandung / Ibu Kandung / Wali )*dari :

Nama : ………………………………………………………………

Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………

Dengan ini kami menyetujui anak saya tersebut diatas untuk mengikuti seleksi menjadi
Prajurit TNI, Selanjutnya menyetujui ia ditempatkan di mana saja di wilayah Negara Kesatuan
Republik Indonesia.

Selama proses penerimaan, pendidikan pertama sampai dengan pengangkatan menjadi

Prajurit TNI, kami sanggup untuk tidak melakukan intervensi, baik terhadap anak kami, panitia
penerimaan maupun penyelenggaraan pendidikan pertama, dalam bentuk apapun, kapanpun dan
dimanapun.

Apabila anak kami tersebut diatas dengan kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri
untuk melakukan sebagian atau seluruh kegiatan penerimaan. Pendidikan pertama sampai dengan
pengangkatan menjadi prajurit TNI. Kami sanggup membayar kembali 10 X lipat biaya yang telah
dikeluarkan baginya oleh Negara menurut hukum dan peraturan yang berlaku.

………………………………)****

Mengetahui Saya yang bertanda tangan

Lurah/Kepala Desa ………………..

……………………………. )*** …………………………….) *****

)* Coret yang tidak perlu

)** Diisi nama Kelurahan / Desa
)*** Diisi nama Lengkap. Tanda tangan dan cap pejabat Lura/Kepala Desa setempat
)**** Diisi Kota /Kabupaten sesuai KTP yang menanda tangani. Tanggal bulan tahun saat ditanda tangani
)***** Diisi nama lengkap orang tua / wali yang menandatangani (ayah kandung,atau ibu kandung jika
sudah Meninggal / cerai dilengkapi surat keterangan kematian dari kelurahan. Desa setempat, atau
wali dilengakapi dengan surat keterangan perwakilan dari kelurahan / desa setempat.
……. Diisi tulisan tangan HURUF BESAR/KAPITAL alphabet dengan ballpoint tinta warna biru