TENTARA NASIONAL INDONESIA

MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI )*

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………..
Tempat, tanggal lahir : ………………………………………………………………………..
Agama : ………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………..
Kewarganegaraan : ………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………..…..
………………………………………………………………………….
Orang Tua/Wali*) dari :
Nama : ………………………………………………………………………..
Tempat, tanggal lahir : ………………………………………………………………………..
Agama : ………………………………………………………………………..
Kewarganegaraan : ………………………………………………………………………..
Alamat : …..…………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………. Dengan ini menyetujui anak saya

tersebut di atas untuk :

1. Mengikuti seleksi menjadi prajurit TNI.

2. Ditempatkan dimana saja dalam wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.
3. Selama proses penerimaan, pendidikan pertama sampai dengan pengangkatan
menjadi Prajurit TNI, kami sanggup untuk tidak melakukan intervensi, baik terhadap
anak kami, panitia penerimaan maupun penyelenggara pendidikan pertama,
dalam bentuk apapun, kapanpun dan dimanapun.
4. Mengganti semua biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara sebesar 10 kali lipat
apabila atas kemauan sendiri menolak untuk melakukan atau mengundurkan diri dari
sebagian atau seluruh kegiatan penerimaan pendidikan pertama sampai dengan
pengangkatan menjadi prajurit TNI.

Demikian, Surat Persetujuan Orang Tua/Wali ini saya buat dengan sebenarbenarnya
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan tidak ada paksaan dari
pihak manapun.

Mengetahui : ………………………………….20..)****
Lurah/Kepala Desa ……..………. )** Saya yang bertanda tangan

( ……………………………………………… )*** ( ………………..…………………… )***

)* Coret yang tidak perlu

)** Diisi nama Kelurahan/Desa.
)*** Diisi nama lengkap, tanda tangan dan Cap Pejabat Lurah/Kepala Desa Setempat
)**** Diisi Kota/Kabupaten sesuai KTP yang menanda tangani, tanggal bulan tahun saat ditanda tangani.
)***** Diisi nama lengkap orang tua/wali yang menandatangani (ayah kandung, atau ibu kandung
jika sudah meninggal/cerai dilengkapi surat keterangan kematian dari kelurahan/desa setempat, atau
wali dilengkapi dengan surat keterangan perwalian dari kelurahan/desa setempat).
……. Diisi tulisan tangan HURUF BESAR/KAPITAL alphabet dengan ballpoint tinta warna biru.