MARKAS BESAR ANGKATAN LAUT

DINAS ADMINISTRASI PERSONEL

ZTQNW \DQ@[NWNN@ ADETC \DQ@NM CD@KFNM

Pada hari tanggal bulan tahun dua ribu (20 ) di

yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama:
Tempat, tanggal lahir: Agama:
Kewarganegaraan:
Alamat:

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa saya belum pernah menikah dan sanggup tidak menikah selama dalam
pendidikan pertama TNI dan pendidikan dasar golongan.
2. Bahwa apabila dikemudian hari ternyata saya melakukan pelanggaran tersebut
Pasal 1 Surat Pernyataan ini, maka saya bersedia dan akan menerima apabila

saya dinyatakan
tersebut diketahuitidak
padalulus
saatdan/atau dikeluarkan
mengikuti dari pendidikan jika pelanggaran
pendidikan.

Demikian Surat Pernyaataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tidak
ada paksaan dari pihak manapun serta ditandatangani di atas materai cukup sebagai
persyaratan mengikuti seleksi penerimaan menjadi Prajurit TNI, apabila saya melanggar
Surat Pernyataan ini, saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan dan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Mengetahui : Yang Menyatakan

Orang tua/Wali

Mengetahui Mengetahui
Kepala KUA/Capil Kepala Desa/Lurah