SURAT PERNYATAAN

TIDAK MENGUNDURKAN DIRI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Pendidikan :
Status Pernikahan : Menikah / Belum Menikah / Cerai *)
Alamat :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Bersedia mengabdi pada SD IT Tahfizhil Qur’an YIC-SU dan tidak mengajukan

pengunduran diri dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 1 (Satu) tahun
sejak diangkat sebagai tenaga pendidik/ Guru
2. Apabila saya melanggar ketentuan sesuai dengan angka 1 tesebut diatas, saya
bersedia dikenakan sanksi denda berupa pengembalian gaji selama 3 bulan senilai
Rp. 5.700.000,-

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila saya

melanggar ketentuan pada surat pernyataan ini, saya bersedia menerima konsekuensi
sesuai dengan peraturan yang berlaku.

................., ..................................

Mengetahui Orang Tua/ Wali /

Suami / Isteri Yang membuat pernyataan

Materai Rp.10.000,-

(....................................................)
(....................................................)