SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA

(KATEGORI NON-PNS/TNI/POLRI)

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami:

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

adalah orang tua dari

Nama Mahasiswa :

Jenis Kelamin :

Tempat Tgl. Lahir :

Program Studi :

Fakultas :

menyatakan bahwa saat ini, kami selaku orang tua mempunyai penghasilan keluarga rata-rata
sebesar Rp.............../ bulan dengan bukti-bukti sebagaimana telah kami unggah di laman
https://sbmptn.unsri.ac.id.
Demikian, pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila pernyataan ini tidak benar/menyimpang dengan keadaan yang sebenarnya, kami bersedia
menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Kepahiang, 15 Juni 2021

Yang membuat pernyataan

(..........................................)

Mengetahui, Ketua RT/RW

(.........................................)