SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA

( Kategori Non-PNS/TNI/POLRI)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :………………………………………………...............................
Umur :…………………………………………………………………...
Pekerjaan :…………………………………………………………………...
Telepon :…………………………………………………………………...
Alamat :………………………………………………...............................

Adalah Orang Tua / Wali dari :…………………………………………………………………...

Nama Mahasiswa :…………………………………………………………………...
Nomor Pendaftaran Jalur Masuk :………………………………………………...............................
Jenis Kelamin :………………………………………………. ………………….
Nomor Pendaftaran KIP Kuliah :………………………………………………...............................
Tempat, Tgl. Lahir :………………………………………………...............................
Program Studi :……………………………………………….,………………….
Fakultas :…………………………………………………………………...
menyatakan bahwa saat ini kami selaku orang tua :
1. Ayah
- Status Ayah : Masih hidup/Meninggal/Cerai*
- Pekerjaan Ayah : ………………………………..
- Pendapatan kotor : Rp……………………………./Bulan (sudah termasuk potongan
pinjaman/tagihan)

2. Ibu
- Status Ibu : Masih hidup/Meninggal/Cerai*
- Pekerjaan Ibu : ………………………………..
- Pendapatan kotor : Rp……………………………./Bulan (sudah termasuk potongan
pinjaman/tagihan)

sehingga pendapatan kotor gabungan dari ayah dan ibu

(jumlah 1+jumlah 2) = Rp……………………./bulan dengan jumlah anggota keluarga..........orang dan
yang masih menjadi tanggungan sebanyak..........orang.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab, dan apabila
pernyataan ini tidak benar/menyimpang dengan keadaan yang sebenarnya, kami bersedia menerima
sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku, termasuk pembatalan anak kami
sebagai mahasiswa penerima layanan Biaya Pendidikan KIP Kuliah di Universitas Palangka Raya.

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan

Kepala Lingkungan/RT Orang Tua/Wali Pelamar
(Materai Rp. 10.000,-)
( Nama ) ( Nama )
Telp/Hp :

Ket : *Coret yang tidak perlu