FORMULIR ISIAN DATA WARGA

RT. 000 / RW. 000

alamat .
Nama Lengkap : (Kepala keluarga)

Tempat / Tgl Lahir :

Foto Alamat (Sesuai Ktp) :
Agama :
3x4 Status Rumah Yng Ditempati : Milik Sendiri / Sewa
No. Telpon / Hp :

Nama Lengkap : (Isteri)

Tempat / Tgl Lahir :

Foto
Alamat (Sesuai Ktp) :
3x4

Anak : (Nama Lengkap & Tempat Tanggal Lahir)

1.
2.
3.
4.
5.

Saudara Yang Tinggal Serumah : (Nama Lengkap & Tempat Tanggal Lahir)
1. Batam, 20
2.
3.
4.
5.
Tanda Tangan dan Nama Jelas
NB :
- Isi Dengan Huruf Cetak / Balok
- Lampirkan Fotocopy Kk

FORMULIR ISIAN DATA WARGA

RT. 000 / RW. 000
alamat .
Nama Lengkap : (Kepala keluarga)

Tempat / Tgl Lahir :

Foto Alamat (Sesuai Ktp) :
Agama :
3x4 Status Rumah Yng Ditempati : Milik Sendiri / Sewa
No. Telpon / Hp :

Nama Lengkap : (Isteri)

Tempat / Tgl Lahir :

Foto
Alamat (Sesuai Ktp) :
3x4

Anak : (Nama Lengkap & Tempat Tanggal Lahir)

1.
2.
3.
4.
5.

Saudara Yang Tinggal Serumah : (Nama Lengkap & Tempat Tanggal Lahir)
1. Batam, 20
2.
3.
4.
5.
Tanda Tangan dan Nama Jelas
NB :
- Isi Dengan Huruf Cetak / Balok
- Lampirkan Fotocopy Kk