DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAL CALON KETUA RT

RT 05 RW 15 KELURAHAN CIPAGERAN KECAMATAN CIMAHI UTARA

KOTA CIMAHI

1. Nama : ……………………………………………………………..
2. Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………
3. Alamat Tempat Tinggal :……………………………………………………………….
4. Jenis Kelamin :……………………………………………………………….
5. Agama :……………………………………………………………….
6. Pekerjaan :………………………………………………………………..
7. Status Perkawinan :

a. Belum / Sudah / Pernah Kawin

b. Nama Istri / Suami : ……………………………………………
c. Jumlah Anak : …………………………………………… Orang

8. Riwayat Pendidikan Formal dan Non Formal :

a. …………………………………………………………………………………………………
b.……………………………………………………………………………………………………
c.……………………………………………………………………………………………………
d.……………………………………………………………………………………………………

9. Pengalaman Organisasi :

a. …………………………………………………………………………………………………
b. …………………………………………………………………………………………………
c. …………………………………………………………………………………………………

10. Pengalaman Pekerjaan :

a. …………………………………………………………………………………………………
b. …………………………………………………………………………………………………
c. …………………………………………………………………………………………………

11. Lain – Lain :

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Ketua Rukun Tetangga
(RT) 05 RW 15 Kelurahan Cimahi Kecamatan Cimahi Utara Kota Cimahi.

Cimahi, ………, ………………………………… 2020

Yang membuat pernyataan,

( ………………………………………… )