BERITA ACARA HASIL MUSYAWARAH PEMILIHAN KETUA RW ....

DESA PANJANGJAYA KECAMATAN MANDALAWANGI

KABUPATEN PANDEGLANG

Pada hari ini ……… Tanggal …… Bulan ……………. Tahun 20… , bertempat di
Kp ……………….. RW ….. Desa Panjangjaya Kecamatan Mandalawangi Kabupaten
Pandeglang, telah dilaksanakan musyawarah tingkat RW yang diinisiasi oleh tokoh
masyarakat, tokoh agama tokoh pemuda dan pengurus RT setempat diantaranya :

1. Bpk ……………… (Tokoh Masyarakat )

2. Bpk ……………… ( Tokoh Masyarakat )
3. Bpk ……………… ( Tokoh Masyarakat )
4. Bpk ……………… ( Tokoh Agama )
5. Bpk ……………… ( Tokoh Agama )
6. Bpk ……………… ( Tokoh Pemuda )
7. Bpk ……………… ( Ketua RW….. )

dengan agenda pembahasan :

1.    Pengunduran Ketua RW Lama

2.     Penjaringan dan pemilihan Ketua RW…….

Yang dihadiri oleh perwakilan tokoh tokoh masyarakat, tokoh agama, tokoh pemerintah
setempat dan tokoh pemuda sebanyak 20 orang. ( daftar hadir terlampir)

Berdasarkan hasil musyawarah tersebut maka disepakati beberapa hal sebagai berikut :
1. Panitia pemilihan ekofisio oleh perwakilan peserta yang hadir diantaranya :
Ketua Panitia : …………….
Sekretaris : …………….
Anggota : …………….
2. Proses pemilhan secara musyawarah mufakat dengan pengganti ketua RW :
RW…… : ……………

3. Periode jabatan 1 periode

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan telah ditanda tangani Ketua dan
Anggota Pemilihan RW , saksi dari Calon Ketua RW Serta saksi-saksi lain yang hadir untuk
diketahui dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PANITIA PEMILIHAN KETUA RW …….DESA PANJANGJAYA

Anggota Ketua Sekretaris

( ……………. ) ( ……………. ) ( ……………. )

Anggota Anggota Anggota

(...................................) (...................................) (...................................)

 PANITIA PEMILIHAN KETUA RW…
DESA PANJANGJAYA
KECAMATAN MANDALAWANGI KABUPATEN PANDEGLANG
 

No : …./PP-RW/……../20….
Lampiran : Terlampir
Perihal : Laporan Hasil Musyawarah
Pemilihan Ketua RW

Kepada Yth,
Bapak Kepala Desa Panjangjaya
di-
Tempat

Bersama ini kami sampaikan dokumen dalam pelaksanaan musyawarah pemilihan

Ketua RW … oleh Panitia Pemilihan Ketua RW …. Desa Panjangjaya Kecamatan
Mandalawangi Kabupaten Pandeglang
Adapun dokumen dalam pelaksanaan musyawarah pemilihan Pemilihan Ketua
RW….. Desa Panjangjaya Kecamatan Mandalawangi Kabupaten Pandeglang, terdiri
dari :

1.    BERITA ACARA HASIL PEMILIHAN KETUA RW

2.    DAFTAR HADIR PESERTA MUSYAWARAH
3.    PERMOHONAN PENETAPAN KETUA RW TERPILIH

Demikian laporan ini kami sampaikan dengan sebenar-benarnya untuk ditindaklanjuti

oleh pemerintah Desa.

Panjangjaya, …., …………. 20…

Panitia Pemilihan Ketua RW

Ketua

(…………………….)

Tembusan :
a. Satu Rangkap untuk Pemerintah Desa
b. Satu Rangkap untuk Panitia Pemilihan
c. Satu rangkap untup Arsip
 PANITIA PEMILIHAN KETUA RW…
DESA PANJANGJAYA
KECAMATAN MANDALAWANGI KABUPATEN PANDEGLANG
 

No : …./PP-RW/……./20…
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Penetapan
Ketua RW …..

Kepada Yth,
Bapak Kepala Desa Panjangjaya
di-
Tempat

Berdasarkan hasil musyawarah tingkat RW…… yang dilaksanakan pada tanggal ….. ,
…………… 20…. yang bertempat di RW… Desa Panjangjaya kecamatan
Mandalawangi tentang pemilihan ketua RW…. Desa Panjangjaya yang mana
memutuskan dan menetapkan suadara :

Nama : ………………..
Tempa, tgl Lahir : ………….., ………….., ………
Alamat : Kp. ……… ..RT…/…Desa Panjangjaya Kec. Mandalawangi
Untuk menjabat sebagai ketua RW…. Desa Panjangjaya kecamatan Mandalawangi
Kab. Pandeglang

Maka dari itu, kami panitia musyawarah menyerahkan sepenuhnya kepada pihak
pemerintah Desa Panjangjaya Kecamatan Mandalawangi untuk menetapkan nama
tersebut diatas sebagai pejabat Ketua RW yang baru.
Demikian permohonan ini kami sampaikan atas perhatian serta kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih.

Panjangjaya, …, …………… 20….

Panitia Pemilihan Ketua RW

Ketua

( …………………… )

Tembusan :
a. Satu Rangkap untuk Pemerntah Desa
b. Satu Rangkap untuk Panitia Pemilihan
c. Satu rangkap untup Arsip

DAFTAR HADIR PESERTA MUSYAWARAH

PEMILIHAN KETUA RW… DESA PANJANGJAYA KEC.MANDALAWANGI

N
NAMA ALAMAT TTD
O
1
1

2
2
3
3

4
4
5
5

6
6
7
7

8
8
9
9

10
10
11
11

12
12
13
13

14
14
15
15

16
16
17
17

18
18
19
19

20
20
21
21
22
22
23
23

24
24
25
25