PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS PENDIDIKAN, KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA

KECAMATAN MANDALAWANGI
SEKOLAH DASAR NEGERI CIKUMBUEUN 1
Kp. Cikumbueun Desa Cikumbueun Kecamatan Mandalawangi Kab. Pandeglang Banten 42261

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : 800/ -Dikpora/ /2022

Yang Bertanggung Jawab dibawah ini

Nama : FAUJIAH, S.Pd.I.
NIP : 19790912 200801 2 009
Pangkat / Golongan : Penata / III/c
Jabatan : Kepala Sekolah

Menyatakan Dengan Sesungguhnya Bahwa :

1. Berdasarkan Daftar Rekapitulasi Laporan Kehadiran (DRLK) Daftar Penilaian Kinerja ASN, bulan
Januari Pada Sekolah Dasar SDN Cikumbueun 1
Status Jumlah
Keh Tanpa
(PNS/PP Hari Ij Sa
No Nama Pegawai NIP adir Ketera
PK/Non Kerja in kit ngan
PNS **) an
1. FAUJIAH, S.Pd.I. PNS 197909122008012009 25 - - -
2. AGUS KARYA, S.Pd. PNS 196207031983051013 25 - - -
3. MURODI, S.Pd.SD. PNS 197902272010011012 25 - - -
4. ENDANG PNS 196502121990031010 25 - - -
6 Hari
5. AAT MUNJIAT, S.Pd.SD. NON PNS 25 - - -
Kerja
6. ULPI ALIUDIN NON PNS 25 - - -
7. RISTA MAIFI, S.Pd. NON PNS 25 - - -
8. JUNAETI, S.Pd.I. NON PNS 25 - - -
9. ERPAN APANDI NON PNS 25 - - -

**)isi bagi yang 5 hari kerja / 6 hari kerja

2. Segala hal terjadi akibat adanya kesalahan pada Daftar Rekapitulasi Laporan Kehadiran (DRLK) dan
Daftar Penilaian kinerja sebagaimana dimaksud angka 1, menjadi tanggungjawab kami sepenuhnya.

Kepala Sekolah
SDN Cikumbueun 1
Kabupaten Pandeglang

FAUJIAH, S.Pd.I
NIP. 19790912 200801 2 009

*) Pilih Salah Satu

**)Isi bagi yang 5 hari kerja / 6 hari kerja

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

 DINAS PENDIDIKAN, KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
KECAMATAN MANDALAWANGI
SEKOLAH DASAR NEGERI CIKUMBUEUN 1
Kp. Cikumbueun Desa Cikumbueun Kecamatan Mandalawangi Kab. Pandeglang Banten 42261

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : 800/ -Dikpora/ /2022

Yang Bertanggung Jawab dibawah ini

Nama : FAUJIAH, S.Pd.I.
NIP : 19790912 200801 2 009
Pangkat / Golongan : Penata / III/c
Jabatan : Kepala Sekolah

Menyatakan Dengan Sesungguhnya Bahwa :

1. Berdasarkan Daftar Rekapitulasi Laporan Kehadiran (DRLK) Daftar Penilaian Kinerja ASN, bulan
Februari Pada Sekolah Dasar SDN Cikumbueun 1
Status Jumlah
Keh Tanpa
(PNS/PP Hari Ij Sa
No Nama Pegawai NIP adir Ketera
PK/Non Kerja in kit ngan
PNS **) an
1. FAUJIAH, S.Pd.I. PNS 197909122008012009 22 - - -
2. AGUS KARYA, S.Pd. PNS 196207031983051013 22 - - -
3. MURODI, S.Pd.SD. PNS 197902272010011012 22 - - -
4. ENDANG PNS 196502121990031010 22 - - -
6 Hari
5. AAT MUNJIAT, S.Pd.SD. NON PNS 22 - - -
Kerja
6. ULPI ALIUDIN NON PNS 22 - - -
7. RISTA MAIFI, S.Pd. NON PNS 22 - - -
8. JUNAETI, S.Pd.I. NON PNS 22 - - -
9. ERPAN APANDI NON PNS 22 - - -

**)isi bagi yang 5 hari kerja / 6 hari kerja

2. Segala hal terjadi akibat adanya kesalahan pada Daftar Rekapitulasi Laporan Kehadiran (DRLK) dan
Daftar Penilaian kinerja sebagaimana dimaksud angka 1, menjadi tanggungjawab kami sepenuhnya.

Kepala Sekolah
SDN Cikumbueun 1
Kabupaten Pandeglang

FAUJIAH, S.Pd.I
NIP. 19790912 200801 2 009

*) Pilih Salah Satu

**)Isi bagi yang 5 hari kerja / 6 hari kerja

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS PENDIDIKAN, KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
 KECAMATAN MANDALAWANGI
SEKOLAH DASAR NEGERI CIKUMBUEUN 1
Kp. Cikumbueun Desa Cikumbueun Kecamatan Mandalawangi Kab. Pandeglang Banten 42261

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : 800/ -Dikpora/ /2022

Yang Bertanggung Jawab dibawah ini

Nama : FAUJIAH, S.Pd.I.
NIP : 19790912 200801 2 009
Pangkat / Golongan : Penata / III/c
Jabatan : Kepala Sekolah

Menyatakan Dengan Sesungguhnya Bahwa :

1. Berdasarkan Daftar Rekapitulasi Laporan Kehadiran (DRLK) Daftar Penilaian Kinerja ASN, bulan
Maret Pada Sekolah Dasar SDN Cikumbueun 1
Status Jumlah
Keh Tanpa
(PNS/PP Hari Ij Sa
No Nama Pegawai NIP adir Ketera
PK/Non Kerja in kit ngan
PNS **) an
1. FAUJIAH, S.Pd.I. PNS 197909122008012009 25 - - -
2. AGUS KARYA, S.Pd. PNS 196207031983051013 25 - - -
3. MURODI, S.Pd.SD. PNS 197902272010011012 25 - - -
4. ENDANG PNS 196502121990031010 25 - - -
6 Hari
5. AAT MUNJIAT, S.Pd.SD. NON PNS 25 - - -
Kerja
6. ULPI ALIUDIN NON PNS 25 - - -
7. RISTA MAIFI, S.Pd. NON PNS 25 - - -
8. JUNAETI, S.Pd.I. NON PNS 25 - - -
9. ERPAN APANDI NON PNS 25 - - -

**)isi bagi yang 5 hari kerja / 6 hari kerja

2. Segala hal terjadi akibat adanya kesalahan pada Daftar Rekapitulasi Laporan Kehadiran (DRLK) dan
Daftar Penilaian kinerja sebagaimana dimaksud angka 1, menjadi tanggungjawab kami sepenuhnya.

Kepala Sekolah
SDN Cikumbueun 1
Kabupaten Pandeglang

FAUJIAH, S.Pd.I
NIP. 19790912 200801 2 009

*) Pilih Salah Satu

**)Isi bagi yang 5 hari kerja / 6 hari kerja

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS PENDIDIKAN, KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
KECAMATAN MANDALAWANGI
 SEKOLAH DASAR NEGERI CIKUMBUEUN 1
Kp. Cikumbueun Desa Cikumbueun Kecamatan Mandalawangi Kab. Pandeglang Banten 42261

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : 800/ -Dikpora/ /2022

Yang Bertanggung Jawab dibawah ini

Nama : FAUJIAH, S.Pd.I.
NIP : 19790912 200801 2 009
Pangkat / Golongan : Penata / III/c
Jabatan : Kepala Sekolah

Menyatakan Dengan Sesungguhnya Bahwa :

1. Berdasarkan Daftar Rekapitulasi Laporan Kehadiran (DRLK) Daftar Penilaian Kinerja ASN, bulan
April Pada Sekolah Dasar SDN Cikumbueun 1
Status Jumlah
Keh Tanpa
(PNS/PP Hari Ij Sa
No Nama Pegawai NIP adir Ketera
PK/Non Kerja in kit ngan
PNS **) an
1. FAUJIAH, S.Pd.I. PNS 197909122008012009 17 - - -
2. AGUS KARYA, S.Pd. PNS 196207031983051013 17 - - -
3. MURODI, S.Pd.SD. PNS 197902272010011012 17 - - -
4. ENDANG PNS 196502121990031010 17 - - -
6 Hari
5. AAT MUNJIAT, S.Pd.SD. NON PNS 17 - - -
Kerja
6. ULPI ALIUDIN NON PNS 17 - - -
7. RISTA MAIFI, S.Pd. NON PNS 17 - - -
8. JUNAETI, S.Pd.I. NON PNS 17 - - -
9. ERPAN APANDI NON PNS 17 - - -

**)isi bagi yang 5 hari kerja / 6 hari kerja

2. Segala hal terjadi akibat adanya kesalahan pada Daftar Rekapitulasi Laporan Kehadiran (DRLK) dan
Daftar Penilaian kinerja sebagaimana dimaksud angka 1, menjadi tanggungjawab kami sepenuhnya.

Kepala Sekolah
SDN Cikumbueun 1
Kabupaten Pandeglang

FAUJIAH, S.Pd.I
NIP. 19790912 200801 2 009

*) Pilih Salah Satu

**)Isi bagi yang 5 hari kerja / 6 hari kerja

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS PENDIDIKAN, KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
KECAMATAN MANDALAWANGI
 SEKOLAH DASAR NEGERI CIKUMBUEUN 1
Kp. Cikumbueun Desa Cikumbueun Kecamatan Mandalawangi Kab. Pandeglang Banten 42261

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : 800/ -Dikpora/ /2022

Yang Bertanggung Jawab dibawah ini

Nama : FAUJIAH, S.Pd.I.
NIP : 19790912 200801 2 009
Pangkat / Golongan : Penata / III/c
Jabatan : Kepala Sekolah

Menyatakan Dengan Sesungguhnya Bahwa :

1. Berdasarkan Daftar Rekapitulasi Laporan Kehadiran (DRLK) Daftar Penilaian Kinerja ASN, bulan Mei
Pada Sekolah Dasar SDN Cikumbueun 1
Status Jumlah
Keh Tanpa
(PNS/PP Hari Ij Sa
No Nama Pegawai NIP adir Ketera
PK/Non Kerja in kit ngan
PNS **) an
1. FAUJIAH, S.Pd.I. PNS 197909122008012009 18 - - -
2. AGUS KARYA, S.Pd. PNS 196207031983051013 18 - - -
3. MURODI, S.Pd.SD. PNS 197902272010011012 18 - - -
4. ENDANG PNS 196502121990031010 18 - - -
6 Hari
5. AAT MUNJIAT, S.Pd.SD. NON PNS 18 - - -
Kerja
6. ULPI ALIUDIN NON PNS 18 - - -
7. RISTA MAIFI, S.Pd. NON PNS 18 - - -
8. JUNAETI, S.Pd.I. NON PNS 18 - - -
9. ERPAN APANDI NON PNS 18 - - -

**)isi bagi yang 5 hari kerja / 6 hari kerja

2. Segala hal terjadi akibat adanya kesalahan pada Daftar Rekapitulasi Laporan Kehadiran (DRLK) dan
Daftar Penilaian kinerja sebagaimana dimaksud angka 1, menjadi tanggungjawab kami sepenuhnya.

Kepala Sekolah
SDN Cikumbueun 1
Kabupaten Pandeglang

FAUJIAH, S.Pd.I
NIP. 19790912 200801 2 009

*) Pilih Salah Satu

**)Isi bagi yang 5 hari kerja / 6 hari kerja