PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS PENDIDIKAN
UPTD SDN OMBUL 2
Desa Ombul Kecamatan Kedungdung
SAMPANG
Kode POS 69252

KEPUTUSAN KEPALA UPTD SEKOLAH DASAR NEGERI OMBUL 2

NOMOR: 424/ 19 /434.201.100.188/2018
TENTANG
BEBAN KERJA GURU DALAM PROSES BELAJAR MENGAJAR ATAU BIMBINGAN
TAHUN PELAJARAN 2018/2019 SEMESTER GANJIL

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Kepala UPTD SDN OMBUL 2, Dinas Pendidikan Kabupaten Sampang

Menimbang : a. Bahwa untuk memenuhi kebutuhan tenaga pelaksanaan proses belajar mengajar
(PBM) dan menjamin pelayanan pendidikan perlu adanya tenaga pelaksana PBM;
b. Bahwa untuk menjamin tercapainya mutu pendidikan perlu ditetapkan beban kerja
guru dan tugas tambahan dalam bentuk kegiatan ekstrakurikuler.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional;

2. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2005 tentang Guru dan Dosen;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 13 Tahun 2015 tentang Standar Nasional Pendidikan;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2017 tentang Guru;
5. Permendikbud R.I. Nomor 22 Tahun 2016 tentang Standart Proses Dikdasmen;
6. Permendikbud R.I. Nomor 15 Tahun 2018 tentang Beban Kerja Guru,
Kepala Sekolah dan Pengawas Sekolah.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : BEBAN KERJA GURU TAHUN PELAJARAN 2018/2019 SEMESTER GANJIL

Pertama : Beban kerja guru meliputi kewajiban tatap muka/melaksanakan pembelajaran seperti
pada lampiran I keputusan ini.
Kedua : Menugaskan guru untuk melaksanakan tugas tambahan/bimbingan dalam bentuk
kegiatan ekstrakurikuler seperti pada lampiran II keputusan ini.
Ketiga : Masing-masing guru melaporkan pelaksanaan tugasnya secara tertulis kepada
Kepala Sekolah.
Keempat : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : S a m p a n g
Pada tanggal : 28 Juni 2018
Kepala UPTD SDN OMBUL 2,

ABD AZIS, S.Pd

NIP . 19621115 198504 1 001

TEMBUSAN:
Yth. Pengawas SD/MI Kecamatan Kedungdung
LAMPIRAN I : Keputusan Kepala UPTD SDN OMBUL 2
Nomor : 424/19/434.201.100.188 /2018
Tanggal : 28 Juni 2018

PEMBAGIAN TUGAS MENGAJAR

UPTD SDN OMBUL 2
SEMESTER 1 (GANJIL) TAHUN PELAJARAN 2018/2019

Jumlah Siswa Per-Rombel

Gol/ Jenis Jabatan/
No Nama Guru/NIP 1 2 3 4 5 6 Jam
Ruang Guru Tugas Mengajar
A B A B A B A B A B A B
Kepala
1 ABD. AZIS, S.Pd / 19621115 198504 1 001 IV/ a Kepala Sekolah 0
Sekolah
2 SLAMET, S.Ag / 197209102007011009 III / b Guru Mapel Guru Agama

3 SHOLEH, S.Pd.SD / 198608112014061002 III / a Guru Kelas

ARIS DWI PURWANTO, S.Pd.Gr /
4 III / a Guru Kelas
198801232017081001
AGUS SALIM, S.Pd Gr /
5 III / a Guru Kelas
199008132017081001
6 JUNAIDI, S.Pd.SD Guru Kelas

7 MOH. TAUFIQ HIDAYAT, S.Pd.SD Guru Kelas

8 MARROHANIYAH, S.Pd.SD Guru Kelas

9 YULI TRI ASTUTIK, S.Pd.SD Guru Kelas

10 AHMAD DIDIK MAULIDI, S.Pd.SD Guru Mapel

11

12

13

14
15

Jumlah jam dalam KTSP 2006 = Jam / KTSP 2013 = Jam

Sampang, Juni 2018

Mengetahui Yang Menyatakan
Pengawas SD Wilker .... Kepala UPTD SDN ...................................

................................................. .................................................
NIP ........................................... NIP ...........................................
LAMPIRAN II : Keputusan Kepala UPTD SDN ........................................
Nomor : 424/ /434.201. . /2018 CONTOH
Tanggal :

BEBAN TUGAS GURU DALAM MEMBIMBING

Penugasan Dalam Jumlah

No Nama/NIP/Jabatan Guru Sasaran Bimbingan
Membimbing Jam

Membimbing guru dalam proses

I - -
belajar mengajar.
- Menyusun program pengajaran
sampai dengan bimbingan dan
1
penyuluhan di kelas yang menjadi
tanggung jawabnya.
- Membimbing siswa dalam
II - -
kegiatan ekstrakurikuler.

10

11

12

13

14

15

16

Sampang, Juni 2018

Kepala UPTD SDN ....................,

.............................................
NIP .......................................
LAMPIRAN II
CONTOH
FORMAT I: PERMOHONAN SURAT PENUGASAN TENAGA PELAKSANA KBM NON-PNS

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS PENDIDIKAN
UPTD SDN .........................................
Jalan .................................. No. .... Telp. .............., Fax ................
SAMPANG
Kode POS ..............

Sampang, Juni 2018

NOMOR : 424/ /434.201. . /2018 Kepada

Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Kepala Dinas Pendidikan
Perihal : Permohonan Surat Penugasan Tenaga Jl. Jaksa Agung Suprapto No. 77
Pelaksana KBM Non-PNS di
SAMPANG

Menindaklanjuti Surat Edaran Dinas Pendidikan Nomor: 800/779/434.201/2018 Hal:

Surat Penugasan Tenaga Pelaksana KBM Non-PNS Tanggal: 4 Juni 2018, maka
dengan ini mengajukan tenaga Pelaksana KBM Non PNS di lingkungan
UPTD SDN ...........................
Adapun sebagai pertimbangan kami lampirkan:
1. Daftar nama tenaga pelaksana KBM Non PNS;
2. Surat Keputusan Pembagian Tugas Mengajar;
3. Ijazah, akta, dan transkrip yang bersangkutan;
4. Surat pernyataan pembagian tugas mengajar.

Demikian untuk menjadi maklum atas perhatiannya disampaikan terimakasih.

Kepala UPTD SDN .....................................

..................................................
NIP ............................................
FORMAT II: PERNYATAAN PEMBAGIAN TUGAS MENGAJAR
CONTOH

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS PENDIDIKAN
UPTD SDN .........................................
Jalan .................................. No. .... Telp. .............., Fax ................
SAMPANG
Kode POS ..............

SURAT PERNYATAAN
PEMBAGIAN TUGAS MENGAJAR

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ............................................................
NIP : ............................................................
Pangkat golongan : ............................................................
Jabatan : ............................................................
Unit Kerja : ............................................................
Alamat Lembaga : ............................................................
Nomor Handphone : ............................................................

Dalam rangka pemenuhan tenaga pendidik atau guru di lembaga kami UPTD SDN ...................,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa:
1. Tidak akan memanipulasi Surat Keputusan pembagian tugas;
2. Nama-nama yang tercantum dalam Surat Keputusan pembagian tugas mengacu pada
Standar Pelayanan Minimal (SPM);
3. Nama Tenaga Pelaksana Kegiatan Belajar Mengajar Non PNS yang tercantum dalam Surat
Keputusan pembagian tugas benar-benar memenuhi Standar Pelayanan Minimal (SPM);
4. Melaksanakan tugas secara transparan, professional, akuntabel dengan orientasi kerja
terbaik mulai dari perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi;
5. Apabila melanggar hal-hal yang telah dinyatakan dalam Pernyataan ini, kami bersedia
dikenakan sanksi hukum, moral, dan/atau sanksi administrasi sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Sampang, ...........................................
Mengetahui Yang Menyatakan
Pengawas SD Wilker .... Kepala UPTD SDN ...................................

Meterai
6000

................................................. .................................................
NIP ........................................... NIP ...........................................
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS PENDIDIKAN
UPTD SDN .........................................
Jalan .................................. No. .... Telp. .............., Fax ................
SAMPANG
Kode POS ..............

Kepada
Yth. Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Sampang
Di
Sampang

SURAT PENGANTAR
No. 835/ /434.201.103.342/2018

No. Jenis Surat Yang Dikirim Banyaknya Keterangan

1 2 3 4

Berkas Permohonan Surat Penugasan 1 bendel Disampaikan dengan hormat untuk

1.
Tenaga Pelaksanan KBM Non PNS (@ 1 rangkap) medapat penyelesaian lebih lanjut
dan atas kerjasamanya
disampaikan terima kasih

Sampang, Juni 2018

Plt. Kepala UPTD SDN ...................,

.......................................
NIP ..................................
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS PENDIDIKAN
UPTD SDN .........................................
Jalan .................................. No. .... Telp. .............., Fax ................
SAMPANG
Kode POS ..............

DAFTAR NAMA PELAKSANA KBM NON PNS

TAHUN PELAJARAN 2018/2019

Ijazah
No. Nama Guru Non PNS Tempat Tanggal Lahir NUPTK Jurusan Jenis Tugas Unit Kerja
Tahun Lulus
1.

2.

3.

Sampang, Juni 2018

Plt. Kepala UPTD SDN .....................,

........................................
NIP ....................................