Form KP4

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : SUHIMAH, S.Pd

2. NIP
3. Tempat/Tanggal Lahir
4. Jenis Kelamin
5. Agama
6. Status Kepegawaian
7. Jabatan Struktural /
Fungsional
8. Pangkat/Golongan
9. Pada Unit Kerja
10. Masa kerja golongan
11. Digaji menurut
12. Alamat/tempat tinggal
Pandeglang)
: 197608162022212007
: Pandeglang, 16 Agustus 1976
: Perempuan
: Islam
: CPNS/PNS/PPPK*)
: Ahli Pertama – Guru Kelas / Fungsional
:
: IX ( Sembilan )
: SD Negeri Pari 2
: 0 Thn 6 Bln
: Perpres Nomor 98 Tahun 2020 (PPPK)
: (Kp. Gombrang RT.001 RW.001 Desa Cikoneng Kec. Mandalawangi Kab.

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya mempunyai susunan keluarga sebagai berikut:

TANGGAL ( KETERANGAN DAPAT(D) /

NAMA ISTRI / SUAMI TEMPAT DD/MM/YYYY) PEKERJAAN/ (SUAMI/ISTRI/ TIDAK (T)
NO NIP / SEKOLAH ANAK PEMBAYARAN
/ ANAK LAHIR
LAHIR PERKAWINAN
KANDUNG) TUNJANGAN
Kawin
1  SAEFUL BAHRO  Pandeglang  12-02-1968  Wiraswasta  Suami
06 -06-2008 D
2 M. TOHRI TORIRI Pandeglang 23-01-2002 Belum Pelajar Anak Tiri T

3 SULISTIYA RAHMA Pandeglang 03-07-2009 Belum Pelajar Anak Kandung D

4  ROBIYATUL BAHRIYAH  Pandeglang  19-12-2018 Belum Belum Sekolah  Anak Kandung D

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui: Pandeglang, September 2022

Kepala Sekolah Pegawai yang bersangkutan,

TETI HERAWATI S.Pd SUHIMAH, S.Pd

NIP. 197008071992122002 NIP.197608162022212007

Catatan:
*) Coret yang tidak perlu

Bagi suami/istri yang bekerja sebagai PNS/CPNS/PPPK/POLRI/TNI harus melampirkan fotocopy SK pengangkatan pasangan
 Form KP4
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : IMAS AI HAYATI, S.Pd. SD

2. NIP
3. Tempat/Tanggal Lahir
4. Jenis Kelamin
5. Agama
6. Status Kepegawaian
7. Jabatan Struktural /
Fungsional
8. Pangkat/Golongan
9. Pada Unit Kerja
10. Masa kerja golongan
11. Digaji menurut
12. Alamat/tempat tinggal
Pandeglang)
: 198107042022212009
: Pandeglang, 04 Juli 1981
: Perempuan
: Islam
: CPNS/PNS/PPPK*)
: Ahli Pertama – Guru Kelas / Fungsional
:
: IX ( Sembilan )
: SD Negeri Kurungkambing 1 Mandalawangi
: 0 Thn 6 Bln
: Perpres Nomor 98 Tahun 2020 (PPPK)
: (Kp. Pasir Peuteuy RT.001 RW.004 Desa Gunungsari Kec. Mandalawangi Kab.

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya mempunyai susunan keluarga sebagai berikut:

TANGGAL ( KETERANGAN DAPAT(D) /

NAMA ISTRI / SUAMI TEMPAT DD/MM/YYYY) PEKERJAAN/ (SUAMI/ISTRI/ TIDAK (T)
NO NIP / SEKOLAH ANAK PEMBAYARAN
/ ANAK LAHIR
LAHIR PERKAWINAN
KANDUNG) TUNJANGAN
Kawin
1 JAJAT SUDRAJAT  Pandeglang  08-12-1976  Wiraswasta  Suami
28-08-2003 D
IRNA HELIANTI D
2 Pandeglang 24-05-2004 Belum Mahasiswa Anak Kandung
AWALIAH
EUIS ZAHROTUL D
3 Pandeglang 04-01-214 Belum Pelajar Anak Kandung
MAULIDA
 MUHAMMAD RAFKA T
4  Pandeglang  10-04-2021 Belum Belum Sekolah  Anak Kandung
HAIDAR

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui: Pandeglang, September 2022

Kepala Sekolah Pegawai yang bersangkutan,

AJID S.Pd IMAS AI HAYATI, S.Pd. SD

NIP. 196809081992121003 NIP. 198107042022212009

Catatan:
*) Coret yang tidak perlu

Bagi suami/istri yang bekerja sebagai PNS/CPNS/PPPK/POLRI/TNI harus melampirkan fotocopy SK pengangkatan pasangan

Form KP4
SURAT KETERANGAN
 UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : DEVIT LAELAWATI, S.Pd, SD

2. NIP : 198010082022212006
3. Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 08 Oktober 1980
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status Kepegawaian : CPNS/PNS/PPPK*)
7. Jabatan Struktural / : Ahli Pertama – Guru Kelas / Fungsional
Fungsional :
8. Pangkat/Golongan : IX ( Sembilan )
9. Pada Unit Kerja : SD Negeri Giripawana 4 Mandalawangi
10. Masa kerja golongan : 0 Thn 6 Bln
11. Digaji menurut : Perpres Nomor 98 Tahun 2020 (PPPK)
12. Alamat/tempat tinggal : (Kp. Nembol RT.002 RW.002 Desa Nembo Kec. Mandalawangi Kab. Pandeglang )

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya mempunyai susunan keluarga sebagai berikut:

TANGGAL ( KETERANGAN DAPAT(D) /

NAMA ISTRI / SUAMI TEMPAT DD/MM/YYYY) PEKERJAAN/ (SUAMI/ISTRI/ TIDAK (T)
NO
/ ANAK LAHIR NIP / SEKOLAH ANAK PEMBAYARAN
LAHIR PERKAWINAN
KANDUNG) TUNJANGAN
Kawin
1  SYAFRUDIN  Jakarta  06-09-1971  Karyawan  Suami
01-03-2002 D
2 M. MARJANUL AZKIA Pandeglang 21-01-2003 Belum - Anak Kandung D

3 ANINDYA IMELIYA Pandeglang 18-11-2009 Belum Pelajar Anak Kandung D

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui: Pandeglang, September 2022

Kepala Sekolah Pegawai yang bersangkutan,

HASANAH S.Ag DEVIT LAELAWATI, S.Pd,SD

NIP. 197604142008012008 NIP.197608162022212007

Catatan:
*) Coret yang tidak perlu

Bagi suami/istri yang bekerja sebagai PNS/CPNS/PPPK/POLRI/TNI harus melampirkan fotocopy SK pengangkatan pasangan

Form KP4
SURAT KETERANGAN
 UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : ROSIDAH, S.Pd.

2. NIP : 197401012022212007
3. Tempat/Tanggal Lahir : Pandeglang, 01 Januari 1974
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status Kepegawaian : CPNS/PNS/PPPK*)
7. Jabatan Struktural / : Ahli Pertama – Guru Kelas / Fungsional
Fungsional :
8. Pangkat/Golongan : IX ( Sembilan )
9. Pada Unit Kerja : SDN Mandalasari 2 Mandalawangi
10. Masa kerja golongan : 0 Thn 6 Bln
11. Digaji menurut : Perpres Nomor 98 Tahun 2020 (PPPK)
12. Alamat/tempat tinggal : (Kp. Sindang RT.010 RW.003 Desa Sirnagalih Kec. Mandalawangi Kab. Pandeglang )

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya mempunyai susunan keluarga sebagai berikut:

TANGGAL ( KETERANGAN DAPAT(D) /

NAMA ISTRI / SUAMI TEMPAT DD/MM/YYYY) PEKERJAAN/ (SUAMI/ISTRI/ TIDAK (T)
NO
/ ANAK LAHIR NIP / SEKOLAH ANAK PEMBAYARAN
LAHIR PERKAWINAN
KANDUNG) TUNJANGAN
Kawin D
1 AHMAD SANUSI  Pandeglang  17-05-1968  Wiraswasta  Suami
15-05-1995
2 AIP HIDAYAT Pandeglang 10-12-1998 Belum Wiraswasta Anak Kandung T

3 NENG NURUL Pandeglang 24-05-2001 Belum Pelajar Anak Kandung T

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui: Pandeglang, September 2022

Kepala Sekolah Pegawai yang bersangkutan,

ENDANG JUMHAWAN, S.S ROSIDAH, S.Pd

NIP. 196308141986031016 NIP. 197401012022212007

Catatan:
*) Coret yang tidak perlu

Bagi suami/istri yang bekerja sebagai PNS/CPNS/PPPK/POLRI/TNI harus melampirkan fotocopy SK pengangkatan pasangan