DA.01.

04

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : SUTRIA, S.Pd. M.Pd
2. NIP Baru : 19750424 199912 2 001
3. Tempat / tgl lahir : Sampang, 24 April 1975
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status Kepegawaian : PNS
7. Jabatan Struktural / Fungsional : Kepala Sekolah
8. Pangkat / Golongan : Pembina / IV a
9. Pada Instansi, Dep./ Lembaga : UPTD SDN Karangdalem 5 Kecamatan Sampang
10. Masa Kerja Golongan : 20 Tahun 00 Bulan (TMT 01-12-2021)
11. Gaji Pokok : Rp. 4.151.100,-
12. Alamat tempat tinggal : Jl. Kramat II, Kamp. Bajik. RT 002/ RW 004 Kelurahan Karangdalem
13. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal
Nama istri/suami/anak Pekerjaan/ Keterangan
No.
tanggungan Kelahiran Perkawinan Sekolah (AK, AT, AA)
(Umur)

1 ROSIDI 02-12-1971 01-06-1994 PNS Suami

2 FIDINI ROSI 17-12-2009 - SMP AK

14. Jumlah anak seluruhnya : 1 (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk dalam daftar gaji).

Keterngan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Sampang, 02 Desember 2022

Mengetahui,
Korbiddikcam Kecamatan Sampang, Yang menerangkan,

Drs. MOHAMMAD BUSRI, M.Pd SUTRIA, S.Pd.M.Pd

NIP. 19630501 198403 1 008 NIP. 19750424 199912 2 001
 DA.01. 04

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : EVA NURHAYATI, S.Pd.SD
2. NIP Baru : 19770808 201101 2 004
3. Tempat / tgl lahir : Sampang, 08 Agustus 1977
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status Kepegawaian : PNS
7. Jabatan Struktural / Fungsional : Guru Kelas
8. Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk. I / III b
9. Pada Instansi, Dep./ Lembaga : UPTD SDN Karangdalem 5 Kecamatan Sampang
10. Masa Kerja Golongan : 08 Tahun 00 Bulan (TMT 01-01-2021)
11. Gaji Pokok : Rp. 3.043.600,-
12. Alamat tempat tinggal : Jl. Kramat I RT 002 / RW 003 Kelurahan Karangdalem
13. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal
Nama istri/suami/anak Pekerjaan/ Keterangan
No.
tanggungan Kelahiran Perkawinan Sekolah (AK, AT, AA)
(Umur)

14. Jumlah anak seluruhnya : - (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk dalam daftar gaji).

Keterngan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Sampang, 02 Desember 2022

Mengetahui,
Kepala UPTD SDN Karangdalem 5 Yang menerangkan,
Kecamatan Sampang,

HJ. SUTRIA, S.Pd.M.Pd EVA NURHAYATI, S.Pd.SD

NIP. 19750424 199912 2 001 NIP. 19770808 201101 2 004
 DA.01. 04

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : UMNIYATI SODIQOH, S.Pd
2. NIP Baru : 19810713 200312 2 003
3. Tempat / tgl lahir : Sampang, 13 Juli 1981
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status Kepegawaian : PNS
7. Jabatan Struktural / Fungsional : Guru Kelas
8. Pangkat / Golongan : Penata / III c
9. Pada Instansi, Dep./ Lembaga : UPTD SDN Karangdalem 5 Kecamatan Sampang
10. Masa Kerja Golongan : 16 Tahun 00 Bulan (TMT 01-12-2021)
11. Gaji Pokok : Rp. 3.591.200,-
12. Alamat tempat tinggal : Jl. Pemuda No 50 A, Kelurahan Rongtengah
13. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal
Nama istri/suami/anak Pekerjaan/ Keterangan
No.
tanggungan Kelahiran (Umur) Perkawinan Sekolah (AK, AT, AA)

14. Jumlah anak seluruhnya : - (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk dalam daftar gaji).

Keterngan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Sampang, 02 Desember 2022

Mengetahui,
Kepala UPTD SDN Karangdalem 5 Yang menerangkan,
Kecamatan Sampang,

HJ. SUTRIA, S.Pd.M.Pd UMNIYATI SODIQOH, S.Pd

NIP. 19750424 199912 2 001 NIP. 19810713 200312 2 003
 DA.01. 04

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : EKA SRI WULANDARI, S.Pd.SD
2. NIP Baru : 19840119 201001 2 019
3. Tempat / tgl lahir : Sampang, 19 Januari 1984
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status Kepegawaian : PNS
7. Jabatan Struktural / Fungsional : Guru Kelas
8. Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk. I/ III b
9. Pada Instansi, Dep./ Lembaga : UPTD SDN Karangdalem 5 Kecamatan Sampang
10. Masa Kerja Golongan : 10 Tahun 00 Bulan (TMT 01-01-2022)
11. Gaji Pokok : Rp. 3.139.400,-
12. Alamat tempat tinggal : Jl. Rajawali III RT 01/RW 02 Kelurahan Karangdalem
13. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal
Nama istri/suami/anak Pekerjaan/ Keterangan
No.
tanggungan Kelahiran (Umur) Perkawinan Sekolah (AK, AT, AA)

14. Jumlah anak seluruhnya : - (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk dalam daftar gaji).

Keterngan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Sampang, 02 Desember 2022

Mengetahui,
Kepala UPTD SDN Karangdalem 5 Yang menerangkan,
Kecamatan Sampang,

HJ. SUTRIA, S.Pd.M.Pd EKA SRI WULANDARI, S.Pd.SD

NIP. 19750424 199912 2 001 NIP. 19840119 201001 2 019
 DA.01. 04

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : RODATUL JANNAH, S.Pd
2. NIP Baru : 19840628 201001 2 012
3. Tempat / tgl lahir : Sampang, 28 Juni 1984
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status Kepegawaian : PNS
7. Jabatan Struktural / Fungsional : Guru Kelas
8. Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk. I/ III b
9. Pada Instansi, Dep./ Lembaga : UPTD SDN Karangdalem 5 Kecamatan Sampang
10. Masa Kerja Golongan : 10 Tahun 00 Bulan (TMT 01-01-2022)
11. Gaji Pokok : Rp. 3.139.400,-
12. Alamat tempat tinggal : Jl. Imam Ghozali II No 15
13. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal
Nama istri/suami/anak Pekerjaan/ Keterangan
No.
tanggungan Kelahiran (Umur) Perkawinan Sekolah (AK, AT, AA)

1 ZAINI NUR HIDAYAT 12-08-1986 13-11-2015 Wiraswasta Suami

ALFIANDRA NUHA Belum
2 12-07-2021 - AK
HIDAYATULLAH Bekerja

14. Jumlah anak seluruhnya : 1 (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk dalam daftar gaji).

Keterngan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Sampang, 02 Desember 2022

Mengetahui,
Kepala UPTD SDN Karangdalem 5 Yang menerangkan,
Kecamatan Sampang,

HJ. SUTRIA, S.Pd.M.Pd RODATUL JANNAH, S.Pd

NIP. 19750424 199912 2 001 NIP. 19840628 201001 2 012
 DA.01. 04

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : ROSIDI
2. NIP Baru : 19711202 200901 1 002
3. Tempat / tgl lahir : Sampang, 02 Desember 1971
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Agama : Islam
6. Status Kepegawaian : PNS
7. Jabatan Struktural / Fungsional : Penjaga
8. Pangkat / Golongan : Pengatur Muda Tingkat I / II b
9. Pada Instansi, Dep./ Lembaga : UPTD SDN Karangdalem 5 Kecamatan Sampang
10. Masa Kerja Golongan : 11 Tahun 00 Bulan (TMT 01-05-2021)
11. Gaji Pokok : Rp. 2.500.000,-
15. Alamat tempat tinggal : Jl. Kramat II, Kamp. Bajik. RT 002/ RW 004 Kelurahan Karangdalem
12. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal
Nama istri/suami/anak Pekerjaan/ Keterangan
No.
tanggungan Kelahiran (Umur) Perkawinan Sekolah (AK, AT, AA)

13. Jumlah anak seluruhnya : - (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk dalam daftar gaji).

Keterngan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Sampang, 02 Desember 2022

Mengetahui,
Kepala UPTD SDN Karangdalem 5 Yang menerangkan,
Kecamatan Sampang,

HJ. SUTRIA, S.Pd.M.Pd ROSIDI

NIP. 19750424 199912 2 001 NIP. 19711202 200901 1 002
 DA.01. 04

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : HOIRUL ANAM, S.Pd.
2. NIP Baru : 19781122 202121 1 001
3. Tempat / tgl lahir : Sampang, 22 November 1978
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Agama : Islam
6. Status Kepegawaian : PNS
7. Jabatan Struktural / Fungsional : Guru Kelas
8. Pangkat / Golongan : - / IX
9. Pada Instansi, Dep./ Lembaga : UPTD SDN Karangdalem 5 Kecamatan Sampang
10. Masa Kerja Golongan : 01 Tahun 11 Bulan (TMT 01-01-2021)
11. Gaji Pokok : Rp. 2.966.500,-
12. Alamat tempat tinggal : Jl. Sikatan RT 001/ RW 010 Kelurahan Gunung Sekar
13. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal
Nama istri/suami/anak Pekerjaan/ Keterangan
No.
tanggungan Kelahiran Perkawinan Sekolah (AK, AT, AA)
(Umur)

1 HALIMATUS SAKDIGYAH Ibu Rumah

07-07-1987 13-07-2006 Istri
Tangga
2 NADA FILLAILY 17-08-2009 - SMP AK
3 FIRYAL RUCHUL FAKHIRA 13-07-2012 - SD AK
4 IBRAHIM UBAIDILLAH 10-03-2018 - TK AK
5 RACHEL UMI KULTSUM 11-03-2020 - - AK

14. Jumlah anak seluruhnya : 4 (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk dalam daftar gaji).

Keterngan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Sampang, 02 Desember 2022

Mengetahui,
Kepala UPTD SDN Karangdalem 5 Yang menerangkan,
Kecamatan Sampang,

HJ. SUTRIA, S.Pd.M.Pd HOIRUL ANAM, S.Pd

NIP. 19750424 199912 2 001 NIP. 19781122 202121 1 001