Form KP4

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. NIP : 19751014 2008 012 016 NPWP : 26 337 244 3-542 000
2. Nama lengkap : LUTH FATULLATIFAH, S.Pd.
3. Tempat/Tanggal Lahir : Sleman, 14 Oktober 1975
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status Kepegawaian : PNS
7. Jabatan : Guru Muda pada SLB Wiyata Dharma 3 Ngaglik Sleman
8. Pangkat/Golongan : Penata Tingkat I / IIId
9. Pada Unit Kerja : Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olahraga Daerah Istimewa Yogyakarta
10. Masa kerja golongan 17 tahun 03 Bulan, masa kerja tambahan 02 tahun 09 Bulan
11. Digaji menurut : PP Nomor 30 Tahun 2015 PP Nomor 15 Tahun 2019 (CPNS dan PNS), Perpres
Nomor 98 Tahun 2020 Gaji Pokok Rp. 3.743.100,00
12. Alamat/tempat tinggal : Donolayan RT. 003 RW. 022, Donoharjo, Ngaglik, Sleman, Daerah Istimewa Yogyakarta

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

a. di samping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai: ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, dengan
mendapatkan penghasilan Rp. ..........................
b. mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. ....................
c. saya mempunyai susunan keluarga:

NAMA ISTRI / TANGGAL

PEKERJAAN/ KETERANGAN
NO SUAMI / ANAK SEKOLAH (AK, AT, AA)
KELAHIRAN PERKAWINAN
TANGGUNGAN
1 Muhammad Maqshudi 10-04-1966 25-06-2004 Swasta Suami

2 Any Mustafidah 03-05-2005 Mahasiswa Anak Kandung

3 Muhammad Mudhir 14-11-2006 Pelajar Anak Kandung

d. jumlah anak seluruhnya : (5) yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui: Sleman, 31 Desember 2023

Pejabat Kepegawaian Instansi Unit Kerja, Pegawai yang bersangkutan

TRI HARYANI, S.E., M.M LUTH FATULLATIFAH, S.Pd.

NIP. 19711005 1996 032 004 NIP. 19751014 2008 012 016

Catatan:
AK : Anak Kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat
*) Coret yang tidak perlu