SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1. NIP : 19950901 201903 1 004 NPWP :
2. Nama lengkap : BAKHTIAR RIFAI, S.Pd.
3. Tempat / Tanggal Lahir : KULON PROGO, 01 September 1995
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Agama : Islam
6. Status Kepegawaian : CPNS
7. Jabatan : Calon Pegawai Negeri Sipil pada SMA Negeri 2 Wates Balai Pendidikan
Menengah Kabupaten Kulon Progo
8. Pangkat / Golongan : Penata Muda, III/a
9. Pada Instansi, Dep : Dinas Pendidikan, Pemuda, dan Olahraga Daerah Istimewa Yogyakarta
10. Masa Kerja Golongan : 0 tahun 00 bulan, masa kerja tambahan 0 tahun 1 bulan
masa kerja seluruhnya 0 tahun 1 bulan
11. Digaji Menurut : PP 30 Tahun 2015 jo PP 15 Tahun 2019 Gaji Pokok : 80% x Rp
2.579.400,- = Rp 2.063.520,-
12. Alamat Rumah : Kanoman RT: 07 RW: 03, Kulwaru, Wates, Kulon Progo, Daerah Istimewa
Yogyakarta

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : ..................... dengan mendapatkan penghasilan
sebesar Rp ...................... sebulan
b. mempunyai pensiun / pensiun janda Rp ..................... sebulan
c. mempunyai susunan keluarga :

Nama istri / suami / anak Tanggal Pekerjaan / Keterangan

No
Tanggungan Kelahiran Perkawinan Sekolah (AK, AT, AA)

d. Jumlah anak seluruhnya : ( 0 ) yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku , dan bersedia mengembalikan
semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Yogyakarta, 08 April 2019

Pejabat Kepegawaian Instansi Unit Kerja Yang menerangkan

Dra. DWI MARTINI BAKHTIAR RIFAI, S.Pd.

NIP. 19700513 199412 2 001 NIP. 19950901 201903 1 004

CATATAN :
AK : Anak Kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat
*) : Coret yang tidak perlu