SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : dr. AISYAH RAHMAWATI NIP. 199304052019032024
2. Tempat/Tgl.Lahir : Jember, 05 April 1993
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : CPNS
6. Jabatan Struktural :-
Fungsional : Dokter Puskesmas Mayang
7. Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk.I/III.b
8. Pada Instansi,Dep /Lembaga : Dinas Kesehatan Kab.Jember / Puskesmas Mayang
9. Masa Kerja Golongan : 0 Tahun 0 Bulan
10. Digaji menurut : PP.No.15 Tahun 2019 Gaji Pokok = Rp.2.048.480
11. Alamat/Tempat Tinggal : Jl. Tanjungsari Gg.Anggrek No.14 Desa Mayang Kec. Mayang
Kab. Jember
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut,bekerja pula sebagai :
.............................................................................................................................................
Dengan mendapat pengahasilan sebesar Rp..................................................sebulan
b. Mempunyai pensiun /pensiunan janda Rp..................................................sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb:
Nama Tanggal
Pekerjaan/ Ket.
No istri/Suami/anak/tangg Kelahiran Perkawinan
Sekolah (AK.AT.AA )
ungan
1. Abd Basik 02-09-1992 24-04-2017 Swasta Suami
2. Yusuf Muhammad Alfatih 10-06-2018 AK

d. Jumlah anak seluruhnya: (1 ) ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu )
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku,dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Jember, 02 Mei 2019

Mengetahui Yang Menerangkan,

Kepala UPT Puskesmas Mayang
Kabupaten Jember

dr. ABD. ROUF dr. Aisyah Rahmawati

NIP. 19700410 200212 1 004 NIP. 199304052019032024
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : FITRI AYU WARDHANI, A.Md. Kep NIP. 198805192019032011
2. Tempat/Tgl.Lahir : Banyuwangi, 19 Mei 1988
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : CPNS
6. Jabatan Struktural :-
Fungsional : Perawat Puskesmas Mayang
7. Pangkat / Golongan : Pengatur / II C
8. Pada Instansi,Dep /Lembaga : Dinas Kesehatan Kab.Jember / Puskesmas Mayang
9. Masa Kerja Golongan : 3 Tahun 0 Bulan
10. Digaji menurut : PP.No.15 Tahun 2019 Gaji Pokok = Rp.1.753.840
11. Alamat/Tempat Tinggal : Dsn Umbulrejo ¾ Ds Bagorejo Kec. Srono Kab. Banyuwangi
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut,bekerja pula sebagai :
.............................................................................................................................................
Dengan mendapat pengahasilan sebesar Rp..................................................sebulan
b. Mempunyai pensiun /pensiunan janda Rp..................................................sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb:
Nama Tanggal
Pekerjaan/ Ket.
No istri/Suami/anak/tangg Kelahiran Perkawinan
Sekolah (AK.AT.AA )
ungan
1. Fajar Kurniawan 18-02-1984 02-11-2012 Wiraswasta Suami
2. Awya Waharika 11-03-2008 Pelajar AK
3. Wira Manggalayuda 09-02-2016 Belum Sekolah AK

d. Jumlah anak seluruhnya: (2 ) ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu )
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku,dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Jember, 02 Mei 2019

Mengetahui Yang Menerangkan,

Kepala UPT Puskesmas Mayang
Kabupaten Jember

dr. ABD. ROUF FITRI AYU WARDHANI, A.Md. Kep

NIP. 19700410 200212 1 004 NIP. 198805192019032011
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : AS’ARI, A.Md. Kep NIP. 198505202019031008
2. Tempat/Tgl.Lahir : Sumenep, 20 Mei 1985
3. Jenis Kelamin : Laki - laki
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : CPNS
6. Jabatan Struktural :-
Fungsional : Perawat Puskesmas Mayang
7. Pangkat / Golongan : Pengatur / II C
8. Pada Instansi,Dep /Lembaga : Dinas Kesehatan Kab.Jember / Puskesmas Mayang
9. Masa Kerja Golongan : 3 Tahun 0 Bulan
10. Digaji menurut : PP.No.15 Tahun 2019 Gaji Pokok = Rp.1.753.840
11. Alamat/Tempat Tinggal : Jl. Merak No 4 RT 02 RW 03 Situbondo
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut,bekerja pula sebagai :
.............................................................................................................................................
Dengan mendapat pengahasilan sebesar Rp..................................................sebulan
b. Mempunyai pensiun /pensiunan janda Rp..................................................sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb:
Nama Tanggal
Pekerjaan/ Ket.
No istri/Suami/anak/tangg Kelahiran Perkawinan
Sekolah (AK.AT.AA )
ungan
1. Dewi Arisa Hidayah 18-12-1985 30-07-2007 IRT Istri
2. Dias Rahmah Aulia 02-02-2008 Pelajar AK
3. Nafis Rahmah Dzakiyyah 17-04-2010 Pelajar AK

d. Jumlah anak seluruhnya: (2 ) ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu )
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku,dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Jember, 02 Mei 2019

Mengetahui Yang Menerangkan,

Kepala UPT Puskesmas Mayang
Kabupaten Jember

dr. ABD. ROUF AS’ARI, A.Md. Kep

NIP. 19700410 200212 1 004 NIP. 1985052019031008
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : AGUS WARIYANTO S.Kep, Ns NIP. 19920819201931007
2. Tempat/Tgl.Lahir : Banyuwangi / 19 Agustus 1992
3. Jenis Kelamin : Laki - laki
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : CPNS
6. Jabatan Struktural :-
Fungsional : Perawat Puskesmas Mayang
7. Pangkat / Golongan : Penata Muda / III A
8. Pada Instansi,Dep /Lembaga : Dinas Kesehatan Kab.Jember / Puskesmas Mayang
9. Masa Kerja Golongan : 0 Tahun 0 Bulan
10. Digaji menurut : PP.No.15 Tahun 2019 Gaji Pokok = Rp.1.965.360,-
11. Alamat/Tempat Tinggal : Dsn. Sugih Waras RT 01 RW 06 Ds Bumiharjo Kec. Glenmore
Kab. Banyuwangi
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut,bekerja pula sebagai :
.............................................................................................................................................
Dengan mendapat pengahasilan sebesar Rp..................................................sebulan
b. Mempunyai pensiun /pensiunan janda Rp..................................................sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb:
Nama Tanggal
Pekerjaan/ Ket.
No istri/Suami/anak/tangg Kelahiran Perkawinan
Sekolah (AK.AT.AA )
ungan

d. Jumlah anak seluruhnya: (0) ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu )
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku,dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Jember, 02 Mei 2019

Mengetahui Yang Menerangkan,

Kepala UPT Puskesmas Mayang
Kabupaten Jember

dr. ABD. ROUF AGUS WARIYANTO S.Kep, Ns

NIP. 19700410 200212 1 004 NIP. 19920819201931007