SURAT KETERANGAN

MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : dr. Izar Azwar NIP. 19920630 201903 1 005
2. Tempat / Tgl. Lahir : Aceh Selatan , 30 Juni 1992
3. Jenis Kelamin : Pria
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai Negeri Sipil
6. Jabatan Sruktural/ Fungsional : Dokter Ahli Pertama
7. Pangkat / Golongan : Penata Muda Tingkat I (III/b)
8. Pada Instansi, Dep/ Lembaga : UPTD Puskesmas Drien Jalo
9. Masa Kerja Golongan : 0 Tahun, 0 Bulan
10. Digaji Menurut : PP No. 30 Tahun 2015 dengan gaji pokok 80% x Rp. 2.560.600,-
= Rp. 2.048.480,-

11. Alamat : Desa Blangkuala, Kec. Meukek, Kabupaten Aceh Selatan.

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -
Dengan mendapatkan penghasilan perbulan sebesar Rp. - sebulan
b. Mempunyai Pensiun/ Pensiun Janda Rp. - sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :

Tanggal
Nama Istri/ Suami/ Anak Tanggal Keterangan
No Kelahiran Pekerjaan/ Sekolah
Tanggungan Perkawinan (AK,AT,AA)
(Umur)

d. Jumlah anak seluruhnya : - Orang (termasuk yang tidak masuk dalam daftar Gaji)

Demikian Surat Keterangan ini saya perbuat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan Semua Penghasilan yang telah saya terima seharusnya bukan menjadi hak saya.

Tapaktuan, 02 Mei 2019

Mengetahui : Yang Menerangkan
Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN ACEH SELATAN

Drs. H.T. Darisman dr. Izar Azwar

Pembina Utama Muda / NIP. 19631030 198603 1 004 Nip. 19920630 201903 1 005
SP. No. 800/41/2018, Tanggal : 08 Oktober 2018