Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Model C

    Diunggah oleh

    yoyol
    28 tayangan3 halaman
    Surat keterangan ini berisi pernyataan dari dua perawat yaitu Novika Sartika Dewi dan Sumini Handayani untuk mendapatkan tunjangan keluarga. Mereka menyatakan nama, pekerjaan, status keluarga, dan jumlah anak tanggungan. Surat ini ditandatangani oleh kepala puskesmas sebagai pemberi keterangan.

    Deskripsi Asli:

    MODEL C

    Judul Asli

    MODEL C

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    RTF, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Surat keterangan ini berisi pernyataan dari dua perawat yaitu Novika Sartika Dewi dan Sumini Handayani untuk mendapatkan tunjangan keluarga. Mereka menyatakan nama, pekerjaan, status keluarga, dan jumlah anak tanggungan. Surat ini ditandatangani oleh kepala puskesmas sebagai pemberi keterangan.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai RTF, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    28 tayangan3 halaman

    Model C

    Diunggah oleh

    yoyol
    Surat keterangan ini berisi pernyataan dari dua perawat yaitu Novika Sartika Dewi dan Sumini Handayani untuk mendapatkan tunjangan keluarga. Mereka menyatakan nama, pekerjaan, status keluarga, dan jumlah anak tanggungan. Surat ini ditandatangani oleh kepala puskesmas sebagai pemberi keterangan.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai RTF, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 3

    SURAT KETERANGAN

    UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

    Saya yang bertandatangan dibawah ini :


    1. Nama Lengkap : NOVIKA SARTIKA DEWI,S.Kep.,Ns NIP. 19840815 200903 2 014
    2. Tempat / tgl.lahir : Ponorogo, 15 Agustus 1984
    3. Jenis Kelamin : Perempuan
    4. Agama : Islam
    5. Status Kepegawaian : PNS
    6. Jabatan Struktural/ Fungsional : Perawat
    7. Pangkat / Golongan : PenataTk I /III d
    8. Pada Instansi.Dep/Lembaga : Dinkes Kab,Ponorogo / Puskesmas Kauman
    9. Masa Kerja Golongan : 11 th. Masa kerja tambahan 9 bln Masa kerja seluruhnya 11 th 9 bln
    10. Di gaji menurut PP.no. : PP No.15 Tahun 2019
    11. Dengan Gaji Pokok ( Rp ) : Rp 3.272.200,-
    12. Alamat tempat tinggal : RT.1 RW.2 Ds.Srandil, Kec.Jambon, Kab.Ponorogo

    Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

    a. Disamping jabatan utama tersebut ,bekerja pula sebagai :


    dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - sebulan
    b. mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. - sebulan
    c. mempunyai susunan keluarga sbb. :

    No. Nama istri /suami/ Tanggal Pekerjaan/ Keterangan


    Anak tanggungan Kelahiran Perkawinan Sekolah (AK,AT,AA)
    (umur)
    1.
    2.
    3.

    d. jumlah anak seluruhnya 0 orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dlm daftar gaji )

    Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu)
    Saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua
    penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

    Mengetahui Ponorogo, 14 Desember 2020


    KepalaPuskesmasKauman Yang menerangkan

    Dr. Yunita NOVIKA SARTIKA DEWI,S.Kep.,Ns


    NIP.19720624 200604 2 013 NIP. 19601022 198303 2 010

    Catatan :
    AK : AnakKandung
    AT : AnakTiri
    AA : Anakangkat
    *) Coret yang tidak perlu
    SURAT KETERANGAN
    UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

    Saya yang bertandatangan dibawah ini :

    1. NamaLengkap : SUMINI HANDAYANI,Amd.Kep NIP. 19670422 198901 2 001


    2. Tempat / tgl.lahir : Ponorogo, 22-04-1967
    3. Jenis Kelamin : Perempuan
    4. Agama : Islam
    5. Status Kepegawaian : PNS
    6. Jabatan Struktural/ Fungsional : Perawat Ahli
    7. Pangkat / Golongan : PenataTk I /III d
    8. Pada Instansi.Dep/Lembaga : Dinkes Kab,Ponorogo / Puskesmas Kauman
    9. Masa Kerja Golongan : 26 th. 00 bln ,Masa kerja seluruhnya 26 th 10 bln
    10. Digaji menurut PP.no. : PP No.15 Tahun 2019
    11. Dengan Gaji Pokok ( Rp ) : Rp 4.237.500,-
    12. Alamat tempat tinggal : Ds Kauman, Kecamatan Kauman , Kabupaten Ponorogo

    Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

    a. Disamping jabatan utama tersebut ,bekerja pula sebagai :


    dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - sebulan
    b. mempunyai pensiun / pension janda Rp. - sebulan
    c. mempunyai susunan keluarga sbb. :

    No. Nama istri / suami/ Tanggal Pekerjaan/ Keterangan


    Anak tanggungan Kelahiran Perkawinan Sekolah (AK,AT,AA)
    (umur)
    1.
    2.
    3.

    d. jumlah anak seluruhnya 1 (Satu) orang. ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dlm daftar gaji )

    Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu)
    Saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua
    penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

    Mengetahui Ponorogo , 1 Desember 2020


    Kepala Puskesmas Kauman Yang menerangkan

    Dr. Yunita Sumini Handayani,A.Md.Kep


    NIP.19720624 200604 2 013 NIP. 19670422 198901 2 001

    Catatan :
    AK : Anak Kandung
    AT : Anak Tiri
    AA : Anak angkat
    *) Coret yang tidak perlu

    Anda mungkin juga menyukai