SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TURIJAN
Tempat, tanggal lahir : Ponorogo,
Alamat : Desa Plosojenar Kecamatan Kauman Kabupaten Ponorogo
Menyatakan bahwa mempunyai Dana Penyertaan (Tabungan) di Koperasi RAS
dengan nomor rekening 997 sejumlah Rp.20.497.054,- (Dua Puluh Juta Empat Ratus
Sembilan Puluh Tujuh Ribu Lima Puluh Empat Rupiah) melalui :
Nama : Drs. Sardji, M.M
Tempat, tanggal lahir : Ponorogo, 18 Februari 1958
Alamat : Desa Srandil Kecamatan Jambon Kabupaten Ponorogo
Dan pada saat pernyataan ini dibuat, saya telah mengambil dan telah dibayar
kembali seluruhnya oleh Drs. Sardji, M.M sehingga Buku dan Dana Penyertaan (Tabungan)
tersebut menjadi hak sepenuhnya Keluarga Almarhum Drs. Sardji, M.M.
Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
paksaan dan tekanan dari siapapun.

Ponorogo, Agustus 2021

Mengetahui
Keluarga Alm. Drs. Sardji, M,M Pembuat Pernyataan,

SUYATI, BA
TURIJAN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ........................................................................................................
 .
Tempat, tanggal lahir : ........................................................................................................
.
Alamat : ........................................................................................................
.
........................................................................................................
.
Menyatakan bahwa mempunyai Dana Penyertaan (Tabungan) di Koperasi RAS
sejumlah Rp.........................,-
(................................................................................................ .................................................
............ ) melalui :
Nama : Drs. Sardji, M.M
Tempat, tanggal lahir : Ponorogo, 18 Februari 1958
Alamat : Desa Srandil Kecamatan Jambon Kabupaten Ponorogo
Dan pada saat pernyataan ini dibuat, saya telah mengambil dan telah dibayar
kembali seluruhnya oleh Drs. Sardji, M.M sehingga Buku dan Dana Penyertaan (Tabungan)
tersebut menjadi hak sepenuhnya Keluarga Almarhum Drs. Sardji, M.M.
Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
paksaan dan tekanan dari siapapun.

Ponorogo, Agustus 2021

Mengetahui
Keluarga Alm. Drs. Sardji, M,M Pembuat Pernyataan,

SUYATI, BA
...................................

SURAT PERNYATAAN
 Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Suyati, B.A
Tempat, tanggal lahir : Ponorogo, 27 Mei 1960
Alamat : Desa Srandil Kecamatan Jambon Kabupaten Ponorogo
Dengan ini menyatakan bahwa :
Nama : Nuraini
Alamat : Madiun
Nomor rekening : 990
Mempunyai Dana Peryertaan (Tabungan) di Koperasi RAS sejumlah
Rp.67.366.486,- (Enam Puluh Tujuh Juta Tiga Ratus Enam Puluh Enam Ribu Empat Ratus
Delapan Puluh Enam Rupiah) dan yang bersangkutan telah mengambil dan dibayar kembali
seluruhnya oleh Drs. Sardji, M.M sehingga Buku dan Dana Penyertaan (Tabungan) tersebut
menjadi hak sepenuhnya Keluarga Almarhum Drs. Sardji, M.M.
Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
paksaan dan tekanan dari siapapun.

Ponorogo, Agustus 2021

Pembuat Pernyataan,

SUYATI, BA

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SRI UTAMI, S.Pd
Tempat, tanggal lahir : Ponorogo, 21 Agustus 1965
Alamat : Dukuh Dasun RT/RW 002/003 Desa Bangunrejo Kecamatan
Sukorejo Ponorogo
Pekerjaan : Guru
Menyatakan bahwa mempunyai Dana Penyertaan (Tabungan) di Koperasi RAS
dengan nomor rekening 992 sejumlah Rp.1.699.091,- (Satu Juta Enam Ratus Sembilan
Puluh Sembilan Ribu Sembilan Puluh Satu Rupiah) melalui :
Nama : Drs. Sardji, M.M
Tempat, tanggal lahir : Ponorogo, 18 Februari 1958
Alamat : Desa Srandil Kecamatan Jambon Kabupaten Ponorogo
Dan pada saat pernyataan ini dibuat, saya telah mengambil dan telah dibayar
kembali seluruhnya oleh Drs. Sardji, M.M sehingga Buku dan Dana Penyertaan (Tabungan)
tersebut menjadi hak sepenuhnya Keluarga Almarhum Drs. Sardji, M.M.
Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
paksaan dan tekanan dari siapapun.

Ponorogo, Agustus 2021

Mengetahui
Keluarga Alm. Drs. Sardji, M,M Pembuat Pernyataan,

SUYATI, BA SRI UTAMI, S.Pd

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : FINA YUNI SRIANA
Tempat, tanggal lahir : Ponorogo, 16 Juni 1995
Alamat : Dukuh Dasun RT/RW 002/003 Desa Bangunrejo Kecamatan
Sukorejo Ponorogo
Pekerjaan : Guru
Menyatakan bahwa mempunyai Dana Penyertaan (Tabungan) di Koperasi RAS
dengan nomor rekening 994 sejumlah Rp.6.552.581,- (Enam Juta Lima Ratus Lima Puluh
Dua Ribu Lima Ratus Delapan Puluh Satu Rupiah) melalui :
Nama : Drs. Sardji, M.M
Tempat, tanggal lahir : Ponorogo, 18 Februari 1958
Alamat : Desa Srandil Kecamatan Jambon Kabupaten Ponorogo
Dan pada saat pernyataan ini dibuat, saya telah mengambil dan telah dibayar
kembali seluruhnya oleh Drs. Sardji, M.M sehingga Buku dan Dana Penyertaan (Tabungan)
tersebut menjadi hak sepenuhnya Keluarga Almarhum Drs. Sardji, M.M.
Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
paksaan dan tekanan dari siapapun.

Ponorogo, Agustus 2021

Mengetahui
Keluarga Alm. Drs. Sardji, M,M Pembuat Pernyataan,

SUYATI, BA FINA YUNI SRIANA

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : BOIMAN
Tempat, tanggal lahir : Ponorogo, 8 April 1959
Alamat : Jl. Umar Sodo RT/RW 001/002 Desa Bangsalan Kecamatan
Sambit Kabupaten Ponorogo
Pekerjaan : Petani
Menyatakan bahwa mempunyai Dana Penyertaan (Tabungan) di Koperasi RAS
dengan nomor rekening 995 sejumlah Rp.3.088.347,- (Tiga Juta Delapan Puluh Delapan
Ribu Tiga Ratus Empat Puluh Tujuh Rupiah) melalui :
Nama : Drs. Sardji, M.M
Tempat, tanggal lahir : Ponorogo, 18 Februari 1958
Alamat : Desa Srandil Kecamatan Jambon Kabupaten Ponorogo
 Dan pada saat pernyataan ini dibuat, saya telah mengambil dan telah dibayar
kembali seluruhnya oleh Drs. Sardji, M.M sehingga Buku dan Dana Penyertaan (Tabungan)
tersebut menjadi hak sepenuhnya Keluarga Almarhum Drs. Sardji, M.M.
Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
paksaan dan tekanan dari siapapun.

Ponorogo, Agustus 2021

Mengetahui
Keluarga Alm. Drs. Sardji, M,M Pembuat Pernyataan,

SUYATI, BA BOIMAN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MARTINAH, S.Pd
Tempat, tanggal lahir : Ponorogo, 10 Agustus 1962
Alamat : Jl. Umar Sodo RT/RW 001/002 Desa Bangsalan Kecamatan
Sambit Kabupaten Ponorogo
Pekerjaan : Guru
Menyatakan bahwa mempunyai Dana Penyertaan (Tabungan) di Koperasi RAS
dengan nomor rekening 995 sejumlah Rp.19.031.132,- (Sembilan Belas Juta Tiga Puluh
Satu Ribu Seratus Tiga Puluh Dua Rupiah) melalui :
Nama : Drs. Sardji, M.M
Tempat, tanggal lahir : Ponorogo, 18 Februari 1958
Alamat : Desa Srandil Kecamatan Jambon Kabupaten Ponorogo
Dan pada saat pernyataan ini dibuat, saya telah mengambil dan telah dibayar
kembali seluruhnya oleh Drs. Sardji, M.M sehingga Buku dan Dana Penyertaan (Tabungan)
tersebut menjadi hak sepenuhnya Keluarga Almarhum Drs. Sardji, M.M.
 Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
paksaan dan tekanan dari siapapun.

Ponorogo, Agustus 2021

Mengetahui
Keluarga Alm. Drs. Sardji, M,M Pembuat Pernyataan,

SUYATI, BA MARTINAH, S.Pd