NO.DOK.

: TAS/PLY/FK/05/09
REVISI 10

SURAT KETERANGAN KUASA AHLI WARIS

(Bagi pensiun punah/tidak ada pensiun lanjutan)

DAFTAR KELUARGA YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN

Nama Lengkap Istri Tgl. Lahir Tgl Nikah Hubungan Bekerja/Tidak Keterangan
Nama Lengkap Anak Keluarga

- - - - - -
KAMI YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI
1.Nama : Syafrial 5.Nama : Ridwan R.
Tempat/Tgl .Lahir : Tanjung Pinang, 1 April 1952 Tempat/Tgl .Lahir : Taluk Kuantan, 22 Agustus 1968
Pekerjaan : PNS Pekerjaan : PNS
Hub.Keluarga : Anak Kandung Hub.Keluarga : Anak Kandung
Alamat : Jl. Pemuda Gg. Repelita I No. 19, PKU Alamat : Dusun Sungai Lintang, Taluk Kuantan
2.Nama : Enny Fahma 6.Nama : Rise Sa’Dyah
Tempat/Tgl .Lahir : Medan, 10 November 1956 Tempat/Tgl .Lahir : Taluk Kuantan, 22 Januari 1971
Pekerjaan : PNS Pekerjaan : Wiraswasta
Hub.Keluarga : Anak Kandung Hub.Keluarga : Anak Kandung
Alamat : Jl. Raja Ali Haji No. 16, Taluk Kuantan Alamat : Dusun Keramat, Taluk Kuantan
3.Nama : Meriana 7.Nama : Fitri Anita
Tempat/Tgl .Lahir : Taluk Kuantan, 21 Juli 1964 Tempat/Tgl .Lahir : Taluk Kuantan, 15 September 1977
Pekerjaan : PNS Pekerjaan : PNS
Hub.Keluarga : Anak Kandung Hub.Keluarga : Anak Kandung
Alamat : Jl. Rawa Indah No. 27, PKU Alamat : Perumahan Bukit Barisan Blok. A3 No. 13, PKU
4. Nama : Hasnida Anim 8.Nama :
Tempat/Tgl. Lahir : Taluk Kuantan, 22 Agustus 1966 Tempat/Tgl .Lahir :
Pekerjaan : PNS Pekerjaan :
Hub. Keluarga : Anak Kandung Hub.Keluarga :
Alamat : Jl. Sariamin No.18, PKU Alamat :

Menerangkan dengan sesungguhnya dan bila perlu atas sumpah bahwa:

A. Kami semua adalah AHLI WARIS yang sah dalam hak dari peninggalan almarhum / almarhumah …………………………………………… Nurhani
yang sudah meninggal dunia di ………………………………………pada
Pekanbaru hari………………………………Tanggal………………………..
Rabu 20 Desember 2023
yang semasa hidupnya menerima Pensiun/Tunjangan bersifat pensiun sebesar Rp…………………………………
1.200.000
(………………………………………………………………………………………………..)
Satu Juta Dua Ratus Ribu Rupiah sebulan, berdasarkan Surat Keputusan dari
PT. TASPEN (PERSERO) Cabang Pekanbaru Nomor : ……………………………………..
…………….……………………………………... SKEP/6633-21/VII/1991 29 Juli 1991
tanggal ……………………………………..
Dengan ini memberi kuasa kepada .................................................................................................
Meriana untuk menerima manfaat Taspen.
B. Selain dari kami penanda tangan Surat Keterangan ini tak ada lagi Ahli Waris lainnya turut dalam harta peninggalan tersebut.
Demikian Surat Keterangan ini kami berikan dengan sesungguhnya dan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanda-tangan Ahli Waris

yang diberi kuasa

…………………………..,………………………….
Tanda-tangan Para Ahli Waris
Meriana
Disahkan : Nama : Tanda-tangan :
Lurah/Kepala Desa
1. Syafrial 1.
2. Enny Fahma 2.
3. Meriana 3.
4. Hasnida Anim 4.
Pasfoto
5. Ridwan R. 5.
6. Rise Sa’dyah 6.
7. Fitri Anita 7.
SYARIFUDIN, SH 8. 8.
Nama Jelas,Tanda-tangan,Cap Dinas
PT Taspen (Persero)
FORMULIR PERMINTAAN PEMBAYARAN (FPP)

A. KLIM : ASURANSI PENSIUN JKK JKM

B. PEMOHON/PESERTA
Nama Meriana L/P *)
Lahir Tanggal 2 1 Bulan 0 7 Tahun 1 9 6 4
Nip/Nik/Nrp/Npv 1471076107640001 Notas 42001094100
Alamat Jl. Rawa Indah No. 27
Kelurahan/Desa Tangkerang Labuai Kecamatan Bukit Raya
Kota/Kabupaten Pekanbaru No. KTP 1471076107640001
Nomor HP/WhatsApp (wajib) 08127555876
C. YANG MENGALAMI KEJADIAN
Nama Nurhani L/P *)
Lahir Tanggal 1 0 Bulan 0 8 Tahun 1 9 3 5
Tanggal Kejadian Tanggal 2 0 Bulan 1 2 Tahun 2 0 2 3
Nip/Nik/Nrp/Npv 1471075008350001
D. KANTOR BAYAR PENSIUN :
Kantor POS : Kantor Pos Taluk Kuantan

BANK : BRK Syariah

No. Rekening 114-21-06949

KHUSUS UNTUK PENSIUN :

E. INFORMASI LAINNYA
NOTAS ( bagi penerima pensiun rangkap ) :
NIP (Suami/istri) : :
NPWP :
F. PERNYATAAN KUASA
Dengan ini saya menyatakan :
Memberi kuasa dengan hak substitusi kepada PT.TASPEN (PERSERO) khusus untuk mendebet rekening saya
nomor : ................................................................ di PT. BANK/PT.POS ............................. ….Untuk mengembalikan
seluruh kelebihan pembayaran uang pensiun yang bukan merupakan hak saya atau ahli waris saya menurut
ketentuan yang berlaku untuk dikreditkan kepada PT.TASPEN (PERSERO).

Demikian permohonan ini dan keterangan di atas saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh
kesadaran,apabila keterangan yang saya berikan tidak benar, saya bersedia mengganti semua
kerugian kepada negara / PT.TASPEN (PERSERO) dan bersedia dituntut sesuai dengan perundang-
undangan yang berlaku.

...................................................................20
PEMOHON

Meriana
( .................................................................. )
*) Coret Yang Tidak Perlu Nama Jelas, tanda tangan, cap tiga jari tengah kirI
 SURAT KETERANGAN PENGUBURAN
NO. :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Kepala Desa/Lurah : Syarifudin, SH

Kecamatan : Bukit Raya
Kabupaten/Kotamadya : Pekanbaru
Nomor Telpon : 0812 7611 735

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Almarhumah/Almarhum : Nurhani

Tanggal Meninggal : 20 Desember 2023
Alamat : Jl. Rawa Indah No. 27. Tangkerang Labuai, Bukit Raya, Pekanbaru,
Riau
Selama sakit sampai almarhum/almarhumah dikuburkan diurus dan dibiayai oleh :

Nama : Meriana (Anak Kandung)

Tempat & Tgl. Lahir : Taluk Kuantan, 21 Juli 1964
Alamat : Jl. Rawa Indah No. 27. Tangkerang Labuai, Bukit Raya, Pekanbaru,
Riau
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

..............................................
PEKANBARU, JANUARI . 2024
Kepala Desa/Lurah,

SYARIFUDIN, SH
( ............................................................. )

NIP. 19661126 199003 1 005

Catatan :
- Harus ditandatangani serendah-rendahnya
Oleh Kepala Desa/Lurah (tidak diwakilkan).
 PERSYARATAN PENGAJUAN KLAIM
UANG DUKA WAFAT (UDW) BAGI PENERIMA
PENSIUN MENINGGAL DUNIA

Mengisi Formulir Permintaan Pembayaran (FPP)

Fotokopi Akta kematian yang diterbitkan oleh DUKCAPIL
Fotokopi Surat Nikah / Isbath nikah yang dilegalisir oleh Lurah / Kepala Desa / KUA /
DUKCAPIL
Surat Keputusan Pensiun
Fotokopi identitas diri (KTP) pemohon
Fotokopi buku rekening pemohon

Catatan:
Fotokopi Bintang Jasa bagi penerima pensiun TNI / POLRI (Optional)
Surat keterangan perwalian bagi anak berusia di bawah 18 tahun, dengan ketentuan:
- Apabila wali adalah ayah/ibu/kakak kandung, maka surat perwalian cukup dari kepala
desa/lurah
- Apabila yang menjadi wali selain diatas, penunjukan wali harus ditetapkan oleh
pengadilan negeri/agama
Formulir Surat keterangan penguburan jika pemohon bukan anak kandung / saudara kandung
/ orang tua
Formulir Surat kuasa ahli waris (bagi pensiun punah/tidak ada pensiun lanjutan)