SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS

NO. 003 DESA SUKAMULYA KECAMATAN S U K A L U Y U

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : RETNO SANTIKA
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Cianjur, 27 Mei 1997
Usia : 26 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Panyindangan RT 002/001 Desa
Sukamulya Kecamatan Sukaluyu

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Pengawas TPS No: 003
Desa Sukamulya berdasarkan pengumuman Pokja Panwaslu
Kecamatan sukaluyu Nomor:02/PM.01.01/K.JB-06-27/12/2023 tanggal
26 Desember 2023, Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan
administrasi untuk memenuhi ketentuan Undang-Undang Nomor 7 Tahun
2017 tentang Pemilihan Umum sebagaimana yang telah diubah terakhir
dengan Undang- Undang Nomor 7 Tahun 2023.

Dibuat di : Cianjur
Pada tanggal : 02 Januari 2024

Pendaftar,

(Retno Santika)
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS

1. Nama
2. Jenis Kelamin
3. Tempat Tgl. Lahir/Usia
4. Pekerjaan / Jabatan
5. Agama
6. Alamat
7. Status Perkawinan
8. Riwayat Pendidikan
9. Pengalaman Pekerjaan
10. Pengalaman Organisasi
11. Penghargaan yang
pernah diperoleh terkait
Kepemiluan (jika ada)
(disertai photo copy bukti-bukti)
DESA SUKAMULYA
: RETNO SANTIKA
: Laki –Laki / perempuan *)
: Cianjur, 27-05-1997 /26 Tahun
: Mengurus Rumah Tangga
: Islam
: KP. Panyindangan RT 002/001 Desa
Sukamulya Kecamatan Sukaluyu
a. Belum /sudah/pernah kawin *)
b. nama istri/suami *) Wahyudin Roby
: a. SDN Sokamulya th.2009
b. MTS Muslimin Bojongpicung th.2012
c. SMKN 1 Bojongpicung th.2015
d. …………………………………………………..
e. …………………………………………………..
: a. PYI Th.2016-2022
b. …………………………………………………..
c. …………………………………………………..
d. …………………………………………………..
e. …………………………………………………..
: a. …………………………………………………..
b. …………………………………………………..
c. …………………………………………………..
d. …………………………………………………..
e. …………………………………………………..
: ..……………….……………………………………..

12. Karya tulis terkait dengan :

Dengan kepemiluan (jika ada)
(disertai photo copy bukti-bukti)
Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Pengawas TPS Desa
Sukamulya

Cianjur,02 Januari 2024

Yang membuat pernyataan

RETNO SANTIKA

Catatan:
* Coret dan diisi sesuai dengan pilihan.
Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan
 SURAT PERNYATAAN BERMATRAI
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : RETNO SANTIKA
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Cianjur, 27 Mei 1997
Usia : 26 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Panyindangan RT 002/001 Desa
Sukamulya Kecamatan Sukaluyu
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:
1) Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang–Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita
Proklamasi 17 Agustus 1945;
2) Sehat jasmani, rohani dan bebas dari narkotika
3) Tidak pernah menjadi anggota partai politik sekurang-
kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir
4) Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara
5 (lima) tahun atau lebih;
5) Bersedia bekerja penuh waktu;
6) Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di
pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha
Milik Daerah /Badan Usaha Milik Desa selama masa
keanggotaan apabila terpilih; dan
7) Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama
Penyelenggara Pemilu.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Pengawas TPS
Desa Sukamulya
Dibuat di : Cianjur
Pada tanggal : 02 Januari 2024
Pembuat Pernyataan,

Materai

Rp.10.000

(Retno Santika)
5