SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA KPPS

KABUPATEN CIANJUR
UNTUK PEMILIHAN
UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Reni Nurmalasari
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Cianjur, 09 – 04 – 1991 / 32 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Wiraswasta
Alamat : Kp.Pasirangin, RT 003, RW 001, Desa Sukaluyu
Kecamatan Cijati Kabupaten Cianjur

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Kelompok Penyelenggara

Pemungutan Suara (KPPS) di TPS 01 Kelurahan/Desa) Sukaluyu Kecamatan
Cijati Kabupaten Cianjur berdasarkan Pengumuman Nomor
......../PP.04-Pu/3203/4/2023 pada tanggal 11 Desember 2023. Tentang Seleksi Calon
Anggota Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) Komisi Pemilihan Umum
Kabupaten Cianjur untuk Pemilihan Umum Tahun 2024
Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan
Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum.

Cianjur,15, Desember 2023

Pendaftar,

( Reni Nurmalasari )

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan

 SURAT PERNYATAAN
CALON ANGGOTA KPPS UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Reni Nurmalasari
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Cianjur, 09 – 04 – 1991 / 32 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Wiraswasta
Alamat : Kp.Pasirangin, RT 003, RW 001, Desa Sukaluyu
Kecamatan Cijati Kabupaten Cianjur

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota Kelompok

Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) Kelurahan/Desa Sukaluyu di TPS 01,
Kecamatan Cijati , Kabupaten Cianjur untuk Pemilihan Umum Tahun 2024:
1. Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka
Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2. Tidak menjadi anggota Partai Politik;
3. Sehat secara Jasmani dan rohani;
4. Bebas dari penyalahgunaan narkotika;
5. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memeroleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam
dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
6. Tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota atau
Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
7. Tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta Pemilu atau
Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling singkat dalam 5
(lima) tahun terakhir;
8. Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu;
9. Tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
10. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung;
dan
11. Mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon Anggota KPPS.

Cianjur,15 Desember 2023

Yang membuat pernyataan,

Materai

( Reni Nurmalasari )

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan

 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA KPPS ( NO TPS 01 )
KELURAHAN/DESA*) Sukaluyu Foto 4x6
KECAMATAN CIJATI
KABUPATEN CIANJUR

1. Nama : Reni Nurmalasari ……………….

2. Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan*
3. Tempat Tgl Lahir/Usia : Cianjur, 09 – 04 – 1991 / 32 Tahun
4. Pekerjaan/Jabatan : Wiraswasta
5. Alamat : Kp.Pasirangin, RT 003, RW 001, Desa Sukaluyu
Kecamatan Cijati Kabupaten Cianjur
6. Status Perkawinan :
a. Belum/Sudah/Pernah Kawin*
b. Nama Istri/Suami : Nurwan
c. Jumlah Anak : 2 Anak
7. Riwayat Pendidikan :
Nama Sekolah Tahun Sekolah
a. SD : MI Al-Hidayah ………-……. Tahun
b. SMP : MTs Al-Huda Cijati ………-……. Tahun
c. SMA/SMK : PKBM Kaspiyah ………-……. Tahun
d. Diploma : ……………………………… ………-……. Tahun
e. Sarjana : ……………………………… ………-……. Tahun
f. Magister : ……………………………… ………-……. Tahun
g. Doktor : ……………………………… ………-……. Tahun
8. Pengalaman Pekerjaan :
a. Khusus Kepemiluan : ………………………………………,..................Tahun
b. Non Kepemiluan : ………………………………………,..................Tahun
9. Karya Tulis/Publikasi :
a. Khusus Kepemiluan : ………………………………………,..................Tahun
b. Non Kepemiluan : ………………………………………,..................Tahun
10. Pengalaman Organisasi
Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
11. Lain-lain
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat Calon Anggota KPPS).

Cianjur,15 desember 2023

Yang membuat pernyataan,

( Reni Nurmalasari )
 SURAT PENDAFTARAN
SEBAGAI CALON ANGGOTA KPPS
KABUPATEN CIANJUR
UNTUK PEMILIHAN
UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MULYANA
Jenis Kelamin : Laki Laki
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Cianjur, 16 – 02 – 1989 / 34 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Wiraswasta
Alamat : Kp.Tegalonyam, RT 003, RW 004, Desa Sukaluyu
Kecamatan Cijati Kabupaten Cianjur

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Kelompok Penyelenggara

Pemungutan Suara (KPPS) di TPS 10 Kelurahan/Desa) Sukaluyu Kecamatan
Cijati Kabupaten Cianjur berdasarkan Pengumuman Nomor
......../PP.04-Pu/3203/4/2023 pada tanggal 11 Desember 2023. Tentang Seleksi Calon
Anggota Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) Komisi Pemilihan Umum
Kabupaten Cianjur untuk Pemilihan Umum Tahun 2024
Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan
Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum.

Cianjur,15, Desember 2023

Pendaftar,

( MULYANA )

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan

 SURAT PERNYATAAN
CALON ANGGOTA KPPS UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MULYANA
Jenis Kelamin : Laki Laki
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Cianjur, 16 – 02 – 1989 / 34 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Wiraswasta
Alamat : Kp.Tegalonyam, RT 003, RW 004, Desa Sukaluyu
Kecamatan Cijati Kabupaten Cianjur

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota Kelompok

Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) Kelurahan/Desa Sukaluyu di TPS 10,
Kecamatan Cijati , Kabupaten Cianjur untuk Pemilihan Umum Tahun 2024:
12. Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka
Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
13. Tidak menjadi anggota Partai Politik;
14. Sehat secara Jasmani dan rohani;
15. Bebas dari penyalahgunaan narkotika;
16. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memeroleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam
dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
17. Tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota atau
Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
18. Tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta Pemilu atau
Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling singkat dalam 5
(lima) tahun terakhir;
19. Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu;
20. Tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
21. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung;
dan
22. Mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon Anggota KPPS.

Cianjur,15 Desember 2023

Yang membuat pernyataan,

Materai

( MULYANA )

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan

 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA KPPS ( NO TPS 01 )
KELURAHAN/DESA*) Sukaluyu Foto 4x6
KECAMATAN CIJATI
KABUPATEN CIANJUR

1. Nama : MULYANA ……………….

4. Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan*
5. Tempat Tgl Lahir/Usia : Cianjur, 16 – 02 – 1989 / 34 Tahun
4. Pekerjaan/Jabatan : Wiraswasta
5. Alamat : Kp.Pasirangin, RT 003, RW 001, Desa Sukaluyu
Kecamatan Cijati Kabupaten Cianjur
Status Perkawinan :
a. Belum/Sudah/Pernah Kawin*
b. Nama Istri/Suami : Sapuroh
c. Jumlah Anak : 1 Anak
12. Riwayat Pendidikan :
Nama Sekolah Tahun Sekolah
a. SD : MI Al-Hidayah ………-……. Tahun
b. SMP : MTs Al-Huda Cijati ………-……. Tahun
c. SMA/SMK : MA AL-Huda Gelarkubang ………-……. Tahun
d. Diploma : ……………………………… ………-……. Tahun
e. Sarjana : ……………………………… ………-……. Tahun
f. Magister : ……………………………… ………-……. Tahun
g. Doktor : ……………………………… ………-……. Tahun
13. Pengalaman Pekerjaan :
a. Khusus Kepemiluan : ………………………………………,..................Tahun
b. Non Kepemiluan : ………………………………………,..................Tahun
14. Karya Tulis/Publikasi :
a. Khusus Kepemiluan : ………………………………………,..................Tahun
b. Non Kepemiluan : ………………………………………,..................Tahun
15. Pengalaman Organisasi
Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
16. Lain-lain
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat Calon Anggota KPPS).

Cianjur,15 desember 2023

Yang membuat pernyataan,

( MULYANA )