SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON PANTARLIH

KELURAHAN/DESA TEMBOKREJO
KECAMATAN MUNCAR
KABUPATEN/KOTA BANYUWANGI
UNTUK PEMILIHAN UMUM 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ROSIDATIN MUNAWAROH, S.Pd.
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Tempat Tgl. Lahir/Usia : BANYUWANGI, 19 AGUSTUS 1995/27 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : WIRASWASTA
Alamat : DUSUN PALUREJO, RT 02 RW 05
DESA TEMBOKREJO, KECAMATAN MUNCAR
KABUPATEN BANYUWANGI
dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon Pantarlih berdasarkan Pengumuman
Seleksi Calon Pantarlih Kabupaten/Kota ……… Nomor
001/PP.05.01-PU/3510052003/2023 tanggal ………..
Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi
ketentuan Pasal 50 Peraturan KPU Nomor 8 Tahun 2022 tentang Pembentukan
dan Tata Kerja Badan Adhoc Penyelenggara Pemilihan Umum dan Pemilihan
Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan Walikota dan
Wakil Walikota.

TEMBOKREJO, 31 JANUARI 2024

Pendaftar,

(ROSIDATIN MUNAWAROH, S.Pd.)

 SURAT PERNYATAAN
CALON PANTARLIH UNTUK PEMILIHAN UMUM

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ROSIDATIN MUNAWAROH, S.Pd.
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Tempat Tgl. Lahir/Usia : BANYUWANGI, 19 AGUSTUS 1995/27 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : WIRASWASTA
Alamat : DUSUN PALUREJO, RT 02 RW 05
DESA TEMBOKREJO, KECAMATAN MUNCAR
KABUPATEN BANYUWANGI
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Pantarlih
Kabupaten/Kota BANYUWANGI:
1. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia,
Bhinneka Tungga Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2. tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat
pernyataan yang sah atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi
anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari
pengurus partai politik yang bersangkutan;
3. tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU
Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
4. sehat secara jasmani dan rohani;
5. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara
Pemilu;
6. tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta
Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling
singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir;
7. tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
8. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan
berhitung; dan
9. mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Pantarlih pada Kelurahan/Desa ….,
Kecamatan …., KPU Kabupaten/Kota ……
TEMBOKREJO, 30 JANUARI. 2023
Yang membuat pernyataan,
Materai
Rp 10.000,-
(ROSIDATIN MUNAWAROH, S.Pd.)
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON PANTARLIH
Foto 4x6
TPS* ……..
KELURAHAN/DESA TEMBOKREJO
KECAMATAN MUNCAR
KABUPATEN/KOTA BANYUWANGI

1. Nama : ROSIDATIN MUNAWAROH, S.Pd.

2. Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan*
3. Tempat Tgl Lahir/Usia : BANYUWANGI, 19 AGUSTUS 1995 /27 Tahun
4. Pekerjaan/Jabatan : WIRASWASTA
5. Alamat : DUSUN PALUREJO, RT 02 RW 05
DESA TEMBOKREJO,
KECAMATAN MUNCAR
KABUPATEN BANYUWANGI
6. NIK : 3510055908950001
7. Nomor Kartu Keluarga : 3510050910055688
8. Status Perkawinan :
a. Belum/Sudah/Pernah Kawin*
b. Nama Istri/Suami :-
c. Jumlah Anak :-
9. Riwayat Pendidikan :
Nama Sekolah Tahun Sekolah
a. SD : SD NEGERI 06 TEMBOKREJO 2001-2007 Tahun
b. SMP : SMP NEGERI 1 MUNCAR 2007-2010 Tahun
c. SMA/SMK : SMA NEGERI 1 MUNCAR 2010-2013 Tahun
d. Diploma : ………………………… ………-……. Tahun
e. Sarjana : UNIVERSITAS NEGERI MALANG
2013-2018 Tahun
f. Magister : ………………………… ………-……. Tahun
g. Doktor : ………………………… ………-……. Tahun
10. Pengalaman Pekerjaan :
a. Khusus Kepemiluan : KPPS , 2014 Tahun
SEKETARIAT PPS, 2019 Tahun
 b. Non Kepemiluan : SMP MUHAMMADIYAH 10 MUNCAR, 2018-2020
Tahun
11. Karya Tulis/Publikasi :
a. Khusus Kepemiluan : …………………………………, ……….. Tahun
b. Non Kepemiluan : …………………………………, ……….. Tahun

12. Pengalaman Organisasi

Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif
OSIS SMA NEGERI 1 MUNCAR
DEWAN AMBALAN SMA NEGERI 1 MUNCAR
HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN SENI DESAIN
OPUS 275
DUTA PEMUDA KABUPATEN BANYUWANGI 2017-2018 Tahun
DUTA BUDAYA JAWA TIMUR 2019-2020 Tahun
KARANG TARUNA DESA TEMBOKREJO Bendahara 2019-2022 Tahun
KARANG TARUNA DESA TEMBOKREJO Ketua 2022-2027 Tahun
13. Lain-lain
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon Pantarlih.

TEMBOKREJO, 31 JANUARI 2024

Yang membuat pernyataan,

(ROSIDATIN MUNAWAROH, S.Pd.)