PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

KEPENGHULUAN SINTONG PUSAKA

KECAMATAN TANAH PUTIH
KABUPATEN ROKAN HILIR
Alamat : Jl. H. Nukman, Sintong Pusaka
Telepon: 085272619593 Email: ppssintongpusaka@gmail.com

PENGUMUMAN
NOMOR : 001/PP.04.1-PU/140703.2015/2023
TENTANG
SELEKSI CALON PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024
KEPENGHULUAN SINTONG PUSAKA
KECAMATAN TANAH PUTIH
KABUPATEN ROKAN HILIR

Dalam rangka pembentukan Calon Petugas Pemutakhiran Data Pemilih (Pantarlih) untuk
Pemilihan Umum Tahun 2024, Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Rokan Hilir melalui
Panitia Pemungutan Suara Kepenghuluan Sintong Pusaka mengundang Warga Negara
Indonesia yang memenuhi kualifikasi untuk mendaftarkan diri menjadi Pantarlih untuk
Pemilihan Umum dengan ketentuan sebagai berikut :
Persyaratan Pantarlih :
a. WargaNegara Indonesia ;
b. berusia paling rendah 17 (tujuhbelas) tahun ;
c. tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah,
atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota partai politik yang
dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus partai politik yang bersangkutan;
d. berdomisili dalam wilayah kerja;
e. mampu secara jasmani dan rohani; dan
f. berpendidikan paling rendah sekolah menengah atas atau sederajat;
Kelengkapan Dokumen Persyaratan:
a. Surat pendaftaran sebagai calon Pantarlih;
b. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk untuk persyaratan huruf a dan huruf b;
c. Fotokopi ijazah sekolah menengah atas/sederajat atau ijazah terakhir untuk persyaratan
huruf f;
d. Surat pernyataan untukpersyaratan huruf c, merupakan satu dokumen surat pernyataan
sebagaimana tercantum dalam Lampiran;
e. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani untuk persyaratan huruf e yang dikeluarkan
oleh puskesmas, rumah sakit, atau klinik yang termasuk di dalamnya terdapat
pemeriksaan tekanan darah, kadar gula darah, dan kolesterol atau pernyataan sehat
secara jasmani;
f. Daftar Riwayat Hidup sebagaimana tercantum dalam Lampiran;
g. Pas FotoBerwarna 4x6.
h. Surat keterangan partai politik mengacu pada ketentuan masing-masing partai politik
bagi calon Pantarlih yang tidak lagi menjadi anggota partai politik paling singkat 5 (lima)
tahun;*) dan
i. surat pernyataan bermeterai yang memuat informasi bahwa nama dan identitas calon
Pantarlih digunakan oleh partai politik tanpa sepengetahuan yang bersangkutan bagi
calon Pantarlih yang nama dan identitasnya digunakan oleh partai politik tanpa
sepengetahuan yang bersangkutan.**)

Kelengkapan dokumen dapat disampaikan kepada PPS Sintong Pusaka paling lambat tanggal
30 Januari 2023 Secara langsung ke PPS Kepenghuluan Sintong Pusaka
Alamat : Jl. H. Nukman Sintong Pusaka
Kontak: - 085272619593 (Aprima Doni)
- 081262318742 (M.Alin Syahputra)
- 081296370205 (Nanang Suhendri)
Demikian pengumuman ini disampaikan untuk diketahui.
Sintong Pusaka, 26 Januari 2023

a.n. Ketua KPU

Kabupaten Rokan Hilir
Ketua PPS
Kepenghuluan Sintong Pusaka

( Aprima Doni )
 SURAT PENDAFTARAN
SEBAGAI CALON PANTARLIH
KELURAHAN/DESA SINTONG PUSAKA
KECAMATAN TANAH PUTIH
KABUPATEN ROKAN HILIR
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MUHAMMAD AZLAN
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Tempat Tgl. Lahir/Usia : SINTONG, 09 NOVEMBER 1994/ 28 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : BELUM BEKERJA
Alamat : JL. LATIFAH HANUM
RT. 003 / RW. 002
SINTONG PUSAKA – TANAH PUTIH – ROHIL

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon Pantarlih berdasarkan

Pengumuman Seleksi Calon Pantarlih Kabupaten Rokan Hilir Nomor
001/PP.04.1-PU/140703.2015/2023 tanggal 26 Januari 2023.
Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi
ketentuan Pasal 50 Peraturan KPU Nomor 8 Tahun 2022 tentang
Pembentukandan Tata Kerja Badan Adhoc Penyelenggara Pemilihan Umum
dan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan
Walikota dan Wakil Walikota.

Sintong Pusaka, 28 Januari 2023

Pendaftar,

( MUHAMMAD AZLAN )
 SURAT PERNYATAAN
CALON PANTARLIH UNTUK PEMILIHAN UMUM

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MUHAMMAD AZLAN
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Tempat Tgl. Lahir/Usia : SINTONG, 09 NOVEMBER 1994/28 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : BELUM BEKERJA
Alamat : JL. LATIFAH HANUM
RT. 003 / RW. 002
SNTONG PUSAKA – TANAH PUTIH – ROHIL

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Pantarlih

Kabupaten Rokan hilir :
1. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik
Indonesia, Bhinneka Tungga Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus
1945;
2. tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat
pernyataan yang sah atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi
anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari
pengurus partai politik yang bersangkutan;
3. tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU
Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
4. sehat secara jasmani dan rohani;
5. tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta
Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihanpaling
singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir;
6. tidakmemilikipenyakitpenyerta (komorbiditas);
7. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan
berhitung; dan
8. mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Pantarlih pada Desa Sintong
Pusaka, Kecamatan Tanah Putih, KPU Kabupaten Rokan Hilir.

Sintong Pusaka, 28 Januari 2023

Yang membuatpernyataan,

Materai
Rp 10.000,-

( MUHAMMAD AZLAN )
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON PANTARLIH
TPS 001
Foto 4x6
DESA SINTONG PUSAKA
KECAMATAN TANAH PUTIH
KABUPATEN ROKAN HILIR

1. Nama : MUHAMMAD AZLAN

2. Jenis Kelamin
3. Tempat Tgl Lahir/Usia
4. Pekerjaan/Jabatan
5. Alamat
6. NIK
7. NomorKartuKeluarga
8. Status Perkawinan
a.Belum/Sudah/Pernah Kawin*
b.Nama Istri/Suami
c.Jumlah Anak
9. Riwayat Pendidikan :
a. SD
b. SMP
c. SMA/SMK
d. Diploma
e. Sarjana
f. Magister
g. Doktor
10. Pengalaman Pekerjaan :
a. Khusus Kepemiluan
b. Non Kepemiluan
11. Karya Tulis/Publikasi :
a. Khusus Kepemiluan
b. Non Kepemiluan
: Laki-Laki/Perempuan*
: Sintong, 09 November 1994/28 Tahun
: Belum Bekerja
: Jl. Latifah Hanum
: 1407030911940003
: 140703
:
: ……………………………………………………….
: ……………………………………………………….
Nama Sekolah Tahun Sekolah
: SDN 002 Sintong 2001- 2007 Tahun
: SMPN 4 Tanah Putih 2007 - 2010 Tahun
: SMAN 3 Tanah Putih 2010 - 2013 Tahun
: ………………………… ………-……. Tahun
: ………………………… ………-……. Tahun
: ………………………… ………-……. Tahun
: ………………………… ………-……. Tahun
: …………………………………, ……….. Tahun
: …………………………………, ……….. Tahun
: …………………………………, ……….. Tahun
: …………………………………, ……….. Tahun
12. Pengalaman Organisasi
Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif
…………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
…………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
…………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
…………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
…………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
13. Lain-lain
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon Pantarlih.

Sintong Pusaka, 28 Januari 2023

Yang membuatpernyataan,

( MUHAMMAD AZLAN )
* Kosongkan jika tidak diketahui

* Kosongkan jika tidak diketahui

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

KEPENGHULUAN SINTONG PUSAKA
KABUPATEN ROKAN HILIR

BERITA ACARA PLENO

NOMOR ………….
TENTANG
PENETAPAN HASIL SELEKSI
CALON PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIHPADA PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Padahari ……. tanggal ……… bulan ……… tahun ………, PPS

Kelurahan/Desa ……, Kecamatan …..Kabupaten/Kota ………
telahmelaksanakantahapanPenetapanHasilSeleksiCalonPetugasPemutakhiran
Data PemilihpadaPemiluTahun ……..

PenetapanHasilSeleksiCalonPetugasPemutakhiran Data
PemilihpadaPemiluTahun ……..telahdilaksanakanpadatanggal ….
sampaidengan ….. ……….. ……. bertempat di …………….. Kelurahan/Desa
……… Kecamatan …. Kabupaten/Kota ……….

AdapunPenetapanHasilSeleksiCalonPetugasPemutakhiran Data
PemilihpadaPemiluTahun ……..sebanyak ….. (…….) orang
ditetapkansebagaicalonterpilih, sebagaimana data terlampir.

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA KELURAHAN/DESA ……………

KECAMATAN …. , KABUPATEN/KOTA ………………….

No Nama Jabatan TandaTangan

1 ……………… KETUA ………………

2 ……………… ANGGOTA ………………

3 ……………… ANGGOTA ………………
 LAMPIRAN
BERITA ACARA ………..
NOMOR: ……..
TENTANG
PENETAPAN HASIL SELEKSI
PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH*)
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

PENETAPAN HASIL SELEKSI PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIHPEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

No. Nama JenisKelamin TPS Keterangan

dst dst; dst; dst; dst;

;

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA KELURAHAN/DESA ……………

KECAMATAN …..
KABUPATEN/KOTA ………………….
No Nama Jabatan TandaTangan

1 ……………… KETUA ………………

2 ……………… ANGGOTA ………………

3 ……………… ANGGOTA ………………