PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

KELURAHAN/DESA…………………………………………………

PENGUMUMAN
NOMOR : 03/PP.04-Pu/1203/2023
TENTANG
SELEKSI CALON PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH UNTUK
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Dalam rangka pembentukan Calon Petugas Pemutakhiran Data Pemilih (Pantarlih) untuk
Pemilihan Umum, Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Tapanuli Selatan mengundang Warga
Negara Indonesia yang memenuhi kualifikasi untuk mendaftarkan diri menjadi Petugas
Pemutakhiran Data Pemilih (Pantarlih) untuk Pemilihan Umum dengan ketentuan sebagai
berikut:

Persyaratan Pantarlih :
a. Warga negara Indonesia;
b. Berusia paling rendah 17 (tujuh belas) tahun;
c. Berdomisili dalam wilayah kerja;
d. Mampu secara jasmani, rohani, dan bebas dari penyalahgunaan narkotika;
e. Berpendidikan paling rendah sekolah menengah atas atau sederajat; dan
f. Tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah,
atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota partai politik yang dibuktikan
dengan surat keterangan dari pengurus partai politik yang bersangkutan;

Kelengkapan Dokumen Persyaratan:

a. Surat pendaftaran sebagai calon Pantarlih yang formatnya menggunakan format yang
sebagaimana tercantum dalam Lampiran I;
b. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik;
c. Fotokopi ijazah sekolah menengah atas/sederajat atau ijazah terakhir;
d. Surat pernyataan dalam satu dokumen yang tercantum dalam Lampiran II yang
menyatakan :
1. Tidak menjadi anggota partai politik;
2. Sehat secara rohani;
3. Tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta Pemilu atau
Pemilihan pada Penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling singkat dalam 5 (lima)
tahun terakhir;
4. Tdak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
5. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung; dan
6. Mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.
e. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani yang dikeluarkan oleh puskesmas, rumah sakit,
atau klinik yang termasuk di dalamnya terdapat pemeriksaan tekanan darah, kadar gula
darah, dan kolesterol;
f. Daftar Riwayat Hidup (sebagaimana tercantum dalam Lampiran III);
g. Surat keterangan dari partai politik yang bersangkutan bagi calon yang paling rendah 5
(lima) tahun tidak lagi menjadi anggita partai politik;dan
h. Pas Foto Berwarna 4x6.

Kelengkapan dokumen dapat disampaikan kepada PPS

Kelurahan/Desa…………………………………………………. paling lambat tanggal 31 Januari 2023
melalui Pengiriman dokumen persyaratan secara langsung ke PPS Kelurahan/Desa
…………………………………………..:
Alamat :
Kontak :
Demikian pengumuman ini disampaikan, untuk diketahui.

…………………………………….., 26 Januari 2023

An. Ketua Komisi Pemilihan Umum
Kabupaten Tapanuli Selatan
Ketua PPS
Kelurahan/Desa ……………………………

………………………………………………………
 Lampiran I
Pengumuman Panitia Pemungutan Suara
Kelurahan/Desa Aek Ngadol - Sitinjak
Nomor : 03/PP.04-Pu/1203/2023
Tanggal : 26 Januari 2023

SURAT PENDAFTARAN
SEBAGAI CALON PANTARLIH
KABUPATEN TAPANULI SELATAN
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Tio Fadli Tambunan
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Bandung, 05 Juni 1992 / 30 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Guru
Alamat : Desa Aek Ngadol - sitinjak

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon Pantarlih di Kelurahan/Desa Aek Ngadol - Sitinjak
Kecamatan Kecamatan Batangtoru berdasarkan Pengumuman Seleksi Calonn Pantarlih Nomor
03/PP.04-Pu/1203/2023 tanggal 26 Januari 2023
Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal
50 Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 8 Tahun 2022 tentang Pemilihan Gubernur dan
Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan Walikota dan Wakil Walikota.

Aek Ngadol - Sitinjak, 27 Januari 2023

Pendaftar,

(Tio Fadli Tambunan)

 Lampiran II
Pengumuman Panitia Pemungutan Suara
Kelurahan/Desa Aek Ngadol - Sitinjak
Nomor : 03/PP.04-Pu/1203/2023
Tanggal : 26 Januari 2023

SURAT PERNYATAAN
CALON PANTARLIH UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Tio Fadli Tambunan
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Bandung, 05 Juni 1992 / 30 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Guru
Alamat : Desa Aek Ngadol - sitinjak
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Pantarlih Kelurahan/Desa Aek
Ngadol - Sitinjak:
1. Tidak menjadi anggota partai politik;
2. Sehat secara rohani;
3. Tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta Pemilu atau
Pemilihan pada Penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling singkat dalam 5 (lima) tahun
terakhir;
4. Tdak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
5. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung; dan
6. Mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon Pantarlih Kelurahan/Desa Aek Ngadol - Sitinjak

Aek Ngadol - Sitinjak, 27 Januari 2023

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp 10.000,-

Tio Fadli Tambunan

 Lampiran III
Pengumuman Panitia Pemungutan Suara
Kelurahan/Desa Aek Ngadol - Sitinjak
Nomor : 03/PP.04-Pu/1203/2023
Tanggal : 26 Januari 2023

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON ANGGOTA PANTARLIH
KELURAHAN/DESA Aek Ngadol - Sitinjak

1. Nama : Tio Fadli Tambunan

Foto 4x6
2. Jenis Kelamin : Laki-Laki
3. Tempat Tgl Lahir/Usia : Bandung, 05 Juni 1992/ 30 Tahun
4. Pekerjaan/Jabatan : Guru
5. Alamat : Aek Ngadol - Sitinjak
6. Status Perkawinan :
a. Belum/Sudah/Pernah Kawin*
b. Nama Istri : Bulan Dari
c. Jumlah Anak :1
7. Riwayat Pendidikan :
Nama Sekolah Tahun Sekolah
a. SD : SD negeri 152982 Tukka 1B 1998 - 2004 Tahun
b. SMP : SMP Negeri I Tukka 2004 - 2007 Tahun
c. SMA/SMK : SMK Negeri 1 Sibolga 2007 - 2010 Tahun
d. Diploma : ……………………………… ………-……. Tahun
e. Sarjana : STKIP Tapanuli Selatan 2010 - 2014 Tahun
f. Magister : ……………………………… ………-……. Tahun
g. Doktor : ……………………………… ………-……. Tahun
8. Pengalam Pekerjaan :
a. Khusus Kepemiluan : ……………………………… ………-……. Tahun
b. Non Kepemiluan : Guru SMA 2015 - 2023 Tahun
9. Karya Tulis/Publikasi :
a. Khusus Kepemiluan : ……………………………… ………-……. Tahun
c. Non Kepemiluan : ……………………………… ………-……. Tahun
10. Pengalaman Organisasi
Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
11. Lain-lain :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………..………………………………………………………………………………………………………………………………

Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat
calon Pantarlih.

Aek Ngadol - Sitinjak, 27 Januari 2023

Yang membuat pernyataan,

(Tio Fadli Tambunan)