Lampiran 1

SURAT PENDAFTARAN
SEBAGAI CALON PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH
KABUPATEN TEGAL
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Afif Fakhrudin
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Tegal, 28-05-1995/28 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Guru
Alamat : Sidaharja Rt/Rw 09/05 kec. Suradadi Kab. Tegal

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon Petugas Pemutakhiran Data Pemilih
(Pantarlih) di Desa Sidaharja Kecamatan Suradadi berdasarkan Pengumuman
Seleksi Calon Pantarlih KPU Kabupaten Tegal Nomor 93/PP.04.1-Pu/3328/2023
tanggal 26 Januari 2023.
Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi
ketentuan Pasal 50 Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 8 Tahun 2022
tentang Pembentukan Badan Adhoc Penyelenggara Pemilihan Umum dan
Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan Walikota
dan Wakil Walikota.

Sidaharja, 29 Januari 2023

Pendaftar,

Afif Fakhrudin
 Lampiran 2

SURAT PERNYATAAN
CALON PANTARLIH UNTUK PEMILIHAN UMUM

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Afif Fakhrudin
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Tegal, 28-05-1995/28 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Guru
Alamat : Desa Sidaharja Rt/Rw 09/05 kec. Suradadi Kab. Tegal

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Pantarlih

Kelurahan/Desa Sidaharja Kecamatan Suradadi Kabupaten Tegal
1. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia,
Bhinneka Tungga Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2. tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat
pernyataan yang sah atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi
anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari
pengurus partai politik yang bersangkutan;
3. tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota
atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
4. sehat secara jasmani dan rohani;
5. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu;
6. tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta Pemilu
atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling singkat
dalam 5 (lima) tahun terakhir;
7. tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
8. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan
berhitung; dan
9. mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat Pantarlih pada Kelurahan/Desa Sidaharja,
Kecamatan Suradadi, KPU Kabupaten Tegal.

Sidaharja, 29 Januari 2023

Yang membuat pernyataan,

Afif Fakhrudin
 Lampiran 3

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON ANGGOTA PANTARLIH Foto 4x6
KABUPATEN TEGAL
KECAMATAN *)…......................…..
KELURAHAN/DESA*) ….......................….

1. Nama : Afif Fakhrudin

2. Jenis Kelamin
3. Tempat Tgl Lahir/Usia
4. Pekerjaan/Jabatan
5. Alamat
6. Status Perkawinan
a. Belum/Sudah/Pernah Kawin*
b. Nama Istri/Suami
c. Jumlah Anak
7. Riwayat Pendidikan :
a. SD
b. SMP
c. SMA/SMK
d. Diploma
e. Sarjana
f. Magister
g. Doktor
8. Pengalaman Pekerjaan :
a. Khusus Kepemiluan
b. Non Kepemiluan
9. Karya Tulis/Publikasi :
a. Khusus Kepemiluan
b. Non Kepemiluan
: Laki-Laki/Perempuan*
: Tegal,28-05-1995/28 Tahun
: Guru
: Sidaharja Rt/Rw 09/05 kec. Suradadi Kab. Tegal
:
: Septi Sumarni
:1
Nama Sekolah Tahun Sekolah
: SD N Sidaharja 02
: SMP N 01 Suradadi 2010/2011 s/d 2012/2013
: SMK NU Suradadi 2012/2013 s/d 2014/2015
:
: STMIK YMI Tegal 2016 s/d 2020
: ……………………………… ……… -……. Tahun
: ……………………………… ……… -……. Tahun
: ………………………………………, ……….. Tahun
: Desain grafis, digital printing, teknisi komputer
: ………………………………………, ……….. Tahun
: ………………………………………, ……….. Tahun
10. Pengalaman Organisasi
Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif
Kesenian Teater Anggota 2015 s/d 2020
BEM Anggota 2016 s/d 2018
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
11. Lain-lain
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota Pantarlih.

Sidaharja, 29 Januari 2023

Yang membuat pernyataan,

Afif Fakhrudin

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan

 Lampiran 4

SURAT PERNYATAAN
ANGGOTA PARTAI POLITIK CALON PESERTA PEMILU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Afif Fakhrudin

2. Nomor KTP/NIK : 3328162805950002
3. Tempat dan tanggal lahir : Tegal, 28 Mei 1995
4. Usia : 28 Tahun
5. Jenis Kelamin : Laki-laki
6. Pekerjaan : Guru

Alamat : Sidaharja Rt/Rw 09/05 kec. Suradadi Kab. Tegal

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bukan merupakan
anggota partai politik ………………………………………………………………………

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila ternyata
dikemudian hari terbukti tidak benar, saya bersedia menerima konsekuensi
hukum sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

Sidaharja , 29 Januari 2023

Yang membuat pernyataan

Afif Fakhrudin