Lampiran 1

SURAT PENDAFTARAN
SEBAGAI CALON PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH
KABUPATEN TEGAL
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Intan Fadilatil Adzqiya
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Tegal, 7 Desember 1999/23 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Guru
Alamat : Desa Tanjungharja Rt.01 Rw.07 Kec. Kramat Kab. Tegal

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon Petugas Pemutakhiran Data Pemilih
(Pantarlih) di Kecamatan Kramat Desa Tanjungharja berdasarkan Pengumuman
Seleksi Calon Pantarlih KPU Kabupaten Tegal Nomor 93/PP.04.1-Pu/3328/2023
tanggal 26 Januari 2023.
Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi
ketentuan Pasal 50 Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 8 Tahun 2022
tentang Pembentukan Badan Adhoc Penyelenggara Pemilihan Umum dan
Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan Walikota
dan Wakil Walikota.

Tanjungharja, 29 Januari 2023

Pendaftar,

(Intan Fadilatil Adzqiya)

 Lampiran 2

SURAT PERNYATAAN
CALON PANTARLIH UNTUK PEMILIHAN UMUM

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Intan Fadilatil Adzqiya
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Tegal, 7 Desember 1999/23 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Guru
Alamat : Desa Tanjungharja Rt.01 Rw. 07
Kecamatan Kramat Kabupaten Tegal

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Pantarlih

Kelurahan/Desa Tanjungharja Kecamatan Kramat Kabupaten Tegal
1. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia,
Bhinneka Tungga Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2. tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat
pernyataan yang sah atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi
anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari
pengurus partai politik yang bersangkutan;
3. tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota
atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
4. sehat secara jasmani dan rohani;
5. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu;
6. tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta Pemilu
atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling singkat
dalam 5 (lima) tahun terakhir;
7. tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
8. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan
berhitung; dan
9. mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat Pantarlih pada Kelurahan/Desa Tanjungharja,
Kecamatan Kramat, KPU Kabupaten Tegal.

Tanjungharja, 29 Januari 2023

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp 10.000,-

(Intan Fadilatil Adzqiya)

 Lampiran 3

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON ANGGOTA PANTARLIH Foto 4x6
KABUPATEN TEGAL
KECAMATAN KRAMAT
KELURAHAN/DESA TANJUNGHARJA

1. Nama : Intan Fadilatil Adzqiya

2. Jenis Kelamin
3. Tempat Tgl Lahir/Usia
4. Pekerjaan/Jabatan
5. Alamat
6. Status Perkawinan
7. Riwayat Pendidikan :
a. SD
b. SMP
c. SMA/SMK
d. Sarjana
8. Pengalaman Pekerjaan :
a. Khusus Kepemiluan
b. Non Kepemiluan
9. Karya Tulis/Publikasi :
a. Khusus Kepemiluan
b. Non Kepemiluan
10. Pengalaman Organisasi
Nama Organisasi
Al-Mizan UIN GUSDUR
IMT UIN GUSDUR
PMII RTIK UIN GUSDUR
PMII Kopri Ki Ageng Ganjur Koord. Kaderisasi Kopri
PMII Cabang Pekalongan
: Perempuan
: Tegal, 7 Desember 1999/23 Tahun
: Guru
: Ds. Tanjungharja 01/07 Kec. Kramat Kab. Tegal
: Belum Menikah
Nama Sekolah Tahun Sekolah
: SDN 01 Tanjungharja 2007-2012 Tahun
: MTs. HM TRIBAKTI Kediri 2012-2015 Tahun
: MA. Al-Mahrusiyah Kediri 2015-2018 Tahun
: UIN GUSDUR Pekalongan 2018-2022 Tahun
:-
:-
:-
:-
Jabatan Periode Aktif
Anggota Photografer 2019-2020 Tahun
Koord. KomInfo 2020-2021 Tahun
Anggota Keagamaan 2020-2021 Tahun
2021-2022 Tahun
Bendahara 2 2022-2023 Tahun
11. Lain-lain
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota Pantarlih.

Tegal, 29 Januari 2023

Yang membuat pernyataan,

(Intan Fadilatil Adzqiya)

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan
 Lampiran 4

SURAT PERNYATAAN
ANGGOTA PARTAI POLITIK CALON PESERTA PEMILU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Intan Fadilatil Adzqiya

2. Nomor KTP/NIK : 3328154712990010
3. Tempat dan tanggal lahir : Tegal, 7 Desember 1999
4. Usia : 23 Tahun
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Pekerjaan : Guru
7. Alamat : Ds. Tanjungharja 01/07 Kec. Kramat Kab. Tegal

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bukan merupakan

anggota partai politik ………………………………………………………………………

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila ternyata
dikemudian hari terbukti tidak benar, saya bersedia menerima konsekuensi
hukum sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

Tanjungharja, 29 Januari 2023

Yang membuat pernyataan

Intan Fadilatil Adzqiya