SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH

KABUPATEN BENGKALIS
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Tiara
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Tanjung Teguh, 22 September 2003/19 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Guru MTS AL WATHAN PERGAM
Alamat : Jl.Subrantas Tanjung Teguh RT/RW 026/008

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon Petugas Pemutakhiran Data Pemilih
(Pantarlih) Kecamatan Rupat Kelurahan Terkul berdasarkan Pengumuman Seleksi
Calon Panitia Pemutakhiran Data Pemilih PPS Kelurahan Terkul Nomor
002/PP.05-PU/1403101003/I/2023 tanggal 26 Januari 2023.
Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi
ketentuan Pasal 50 Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 8 Tahun 2022
tentang Pembentukan Badan Adhoc Penyelenggara Pemilihan Umum dan
Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan Walikota
dan Wakil Walikota.

Terkul, 27 Januari 2023

Pendaftar,

(Tiara)

1.
 SURAT PERNYATAAN
CALON PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Tiara
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Tanjung Teguh, 22 September 2003/19 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Guru MTS AL WATHAN PERGAM
Alamat : Jl.Subrantas Tanjung Teguh RT/RW 026/008
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Pantarlih Kabupaten
Bengkalis Kecamatan Rupat Kelurahan Terkul :
1) Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia,
Bhinneka Tungga Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2) Tidak menjadi Anggota Partai Politik;
3) Sehat secara rohani;
4) Bebas dari penyalahgunaan narkoba;
5) Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
6) Tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh Komisi Pemilihan
Umum Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu,
7) Tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta Pemilu
atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling singkat 5
(lima) tahun terakhir;
8) Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara
Pemilu;
9) Tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas];
10) Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan
berhitung; dan
11) Mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota Pantarlih Desa/Kelurahan Terkul
Kecamatan Rupat Kabupaten Bengkalis.
Terkul , 26 Januari 2023
Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp 10.000,-

(Tiara)
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA PANTARLIH Foto 4x6
KABUPATEN BENGKALIS
KECAMATAN RUPAT
KELURAHAN TERKUL

1. Nama : Tiara
2. Jenis Kelamin : Perempuan*
3. Tempat Tgl Lahir/Usia : Tanjung Teguh, 22 September 2003/19 Tahun
4. Pekerjaan/Jabatan : Guru MTS AL WATHAN PERGAM
5. Alamat : Jl.Subrantas Tanjung Teguh RT/RW 026/008
6. Status Perkawinan : Belum Kawin
7. Riwayat Pendidikan :
Nama Sekolah Tahun Sekolah
a. SD : SDN 22 TERKUL 2010-2016 Tahun
b. SMP : SMPN 5 RUPAT 2016-2019 Tahun
c. SMA/SMK : SMKN1 RUPAT 2019-2022 Tahun
d. Diploma : ……………………………… ………-……. Tahun
e. Sarjana : ……………………………… ………-……. Tahun
f. Magister : ……………………………… ………-……. Tahun
g. Doktor : ……………………………… ………-……. Tahun
8. Pengalaman Pekerjaan :
a. Khusus Kepemiluan : ………………………………………, ……….. Tahun
b. Non Kepemiluan : ………………………………………, ……….. Tahun
9. Karya Tulis/Publikasi :
a. Khusus Kepemiluan : ………………………………………, ……….. Tahun
b. Non Kepemiluan : ………………………………………, ……….. Tahun
10. Pengalaman Organisasi
Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
11. Lain-lain
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota Pantarlih.
Terkul , 26 Januari 2023
Yang membuat pernyataan,

(Tiara)
Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan
 SURAT PENDAFTARAN
SEBAGAI CALON PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH
KABUPATEN BENGKALIS
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Novita Sari
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Sungai Injab, 01 November 1996/26 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Guru MDTA
Alamat : Jl.Subrantas Sungai Injab RT/RW 023/007

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon Petugas Pemutakhiran Data Pemilih
(Pantarlih) Kecamatan Rupat Kelurahan Terkul berdasarkan Pengumuman Seleksi
Calon Panitia Pemutakhiran Data Pemilih PPS Kelurahan Terkul Nomor
002/PP.05-PU/1403101003/I/2023 tanggal 26 Januari 2023.
Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi
ketentuan Pasal 50 Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 8 Tahun 2022
tentang Pembentukan Badan Adhoc Penyelenggara Pemilihan Umum dan
Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan Walikota
dan Wakil Walikota.

Terkul, 27 Januari 2023

Pendaftar,

(Novita Sari)

2.
 SURAT PERNYATAAN
CALON PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Novita Sari
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Sungai Injab, 01 November 1996/26 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Guru MDTA
Alamat : Jl.Subrantas Sungai Injab RT/RW 023/007

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Pantarlih Kabupaten

Bengkalis Kecamatan Rupat Kelurahan Terkul :
12) Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia,
Bhinneka Tungga Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
13) Tidak menjadi Anggota Partai Politik;
14) Sehat secara rohani;
15) Bebas dari penyalahgunaan narkoba;
16) Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
17) Tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh Komisi Pemilihan
Umum Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu,
18) Tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta Pemilu
atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling singkat 5
(lima) tahun terakhir;
19) Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara
Pemilu;
20) Tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas];
21) Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan
berhitung; dan
22) Mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota Pantarlih Desa/Kelurahan Terkul
Kecamatan Rupat Kabupaten Bengkalis.
Terkul , 26 Januari 2023
Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp
10.000,
(Novita sari)
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA PANTARLIH Foto 4x6
KABUPATEN BENGKALIS
KECAMATAN RUPAT
KELURAHAN TERKUL

1. Nama : Novita Sari

2. Jenis Kelamin : Perempuan*
3. Tempat Tgl Lahir/Usia : Sungai Injab, 01 November 1996/26 Tahun
4. Pekerjaan/Jabatan : Guru MDTA
5. Alamat : Jl.Subrantas Sungai Injab RT/RW 023/007
6. Status Perkawinan : Belum Kawin
7. Riwayat Pendidikan :
Nama Sekolah Tahun Sekolah
a. SD : SDN 22 TERKUL 2002-2008 Tahun
b. SMP : SMPN 1 RUPAT 2008-2011 Tahun
c. SMA/SMK : SMKN1 RUPAT 2011-2014 Tahun
d. Diploma : ……………………………… ………-……. Tahun
e. Sarjana : ……………………………… ………-……. Tahun
f. Magister : ……………………………… ………-……. Tahun
g. Doktor : ……………………………… ………-……. Tahun
8. Pengalaman Pekerjaan :
a. Khusus Kepemiluan : ………………………………………, ……….. Tahun
b. Non Kepemiluan : ………………………………………, ……….. Tahun
9. Karya Tulis/Publikasi :
a. Khusus Kepemiluan : ………………………………………, ……….. Tahun
b. Non Kepemiluan : ………………………………………, ……….. Tahun
10. Pengalaman Organisasi
Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
11. Lain-lain
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota Pantarlih.
Terkul , 26 Januari 2023
Yang membuat pernyataan,

(Novita sari)
Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan