SURAT PERNYATAAN

BUKAN SEBAGAI ANGGOTA PARTAI POLITIK

CALON PESERTA PEMILU

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : NOOR CHASANAH

2. NIK : 3319085910860001
3. Tempat/Tanggal Lahir : KUDUS, 10- OKTOBER-1986
4. Usia : 36 Tahun
5. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
6. Pekerjaan : PEGAWAI SWASTA
7. Alamat : KAYUAPU WETAN RT 02 RW05 GONDANGMANIS

BAE KUDUS

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bukan merupakan

anggota Partai Politik Manapun.

Demikian Surat Pernyatan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila ternyata di
kemudian hari terbukti tidak benar, saya bersedia menerima konsekuensi hukum
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Kudus, 30 Januari 2023

Yang membuat pernyataan,

(Noor Chasanah)
 SURAT PENDAFTARAN
SEBAGAI CALON PANTARLIH
KABUPATEN KUDUS
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : NOOR CHASANAH
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Tempat Tgl.Lahir/Usia : KUDUS, 19 OKTOBER 1986/36 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Staff Tata Usaha
Alamat : Kayuapu Wetan Gondangmanis Rt. 02 Rw. 05 Bae
Kudus

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon Pantarlih di Kelurahan/Desa

Kayuapu Wetan/Gondangmanis berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon
Pantarlih PPS Kelurahan/Desa Kayupau wetan/Gondangmanis
Nomor......................tanggal.......................
Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi
ketentuan Pasal 50 Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 8 Tahun 2022
tentang Pembentukan Badan Adhoc Penyelenggara Pemilihan Umum dan
Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan Walikota
dan Wakil Walikota.

Kudus, 30 Januari 2023

Pendaftar,

( Noor Chasanah )
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA PANTARLIH
KABUPATEN KUDUS
KECAMATAN BAE
KAYUAPU WETAN/ GONDANGMANIS
TPS…………

1. Nama :  Noor Chasanah

2. Jenis Kelamin :  Laki-Laki/Perempuan*
3. Tempat Tgl Lahir/Usia :  Kudus, 19 Oktober 1986/ 36 Tahun
4. Pekerjaan/Jabatan :  Staff Tata Usaha
5. Alamat :  Kayuapu Wetan rt.02 rw.05 Gondangmanis
Bae Kudus
6. Status Perkawinan :
a. Belum/Sudah/Pernah Kawin*
b. Nama Istri/Suami :  Nafian
c.  Jumlah Anak :  3 (tiga)
7. Riwayat Pendidikan :
Nama Sekolah Tahun Sekolah

a. SD : MI AL-Khurriyah .…-……. Tahun

b. SMP : MTs. Manbaul’ Ulum .…-……. Tahun

c. SMA/SMK : MA Nurussalam .…-……. Tahun

d. Diploma :- .…-……. Tahun

e. Sarjana : IAIN Walisongo Semarang .…-……. Tahun

f. Magister :- .…-……. Tahun

g. Doktor :- .…-……. Tahun

8. Pengalaman Pekerjaan :
a. Khusus Kepemiluan :   - Tahun
b. Non Kepemiluan :   Tahun
9. Karya Tulis/Publikasi :
a. Khusus Kepemiluan :   - Tahun
b. Non Kepemiluan :   Tahun

10. Pengalaman Organisasi

 Nama Organisasi   Jabatan Periode Aktif
……………………… ……………………… .…-……. Tahun
……………………… ……………………… .…-……. Tahun
……………………… ……………………… .…-……. Tahun
……………………… ……………………… .…-……. Tahun
……………………… ……………………… .…-……. Tahun

11. Lain-lain
……………………………………………………………………........................
……………………………………………………………………........................
……………………………………………………………………........................
……………………………………………………………………........................
……………………………………………………………………........................
……………………………………………………………………........................
……………………………………………………………………........................
Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan
sebagai 
bukti pemenuhan syarat calon anggota Pantarlih.

    Kudus, 30 Januari 2023

Yang membuat pernyataan,

  (Noor Chasanah)

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan

 SURAT PERNYATAAN
CALON PANTARLIH UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Noor Chasanah
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl.Lahir/Usia : Kudus, 19 Oktober 1986/36 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Staff Tata Usaha
Alamat : Kayuapu Wetan Rt.02 Rw. 05 Gondangmanis
Bae Kudus

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Pantarlih

Pantarlih Kayuapu wetan/Gondangmanis :
1. Tidak menjadi anggota Partai Politik;
2. Sehat secara rohani;
3. Tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi
peserta Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan
Pemilihan paling singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir;
4. Tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
5. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis
dan berhitung; dan
6. Mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Pantarlih Kayuapu
Wetan/Gondangmanis

Kudus, 30 Januari 2023

Yang membuat pernyataan,

  (Noor Chasanah)
 SURAT PERNYATAAN
BUKAN SEBAGAI PENDUKUNG
BAKAL CALON ANGGOTA DPD

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Noor Chasanah
2. NIK : 3319085910860001
3. Tempat/Tanggal Lahir : Kudus, 19 Oktober 1986
4. Usia : 36 Tahun
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Pekerjaan : Staff Tata Usaha
7. Alamat : Kayuapu wetan rt. 02 Rw. 05 Gondangmanis Bae
Kudus

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bukan merupakan

pendukung bakal calon anggota DPD  Desa Gondangmanis
Demikian Surat Pernyatan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila ternyata di
kemudian hari terbukti tidak benar, saya bersedia menerima konsekuensi hukum
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Kudus, 30 Januari 2023

Yang membuat pernyataan,

(Noor Chasanah)