Surat Lamaran Sebagai Calon Anggota Bawaslu Kabupaten/Kota Klaten

LAMPIRAN 2
SURAT LAMARAN
SEBAGAI CALON ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA KLATEN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : RONY PRIYANTO

Jenis Kelamin : Laki –Laki
Tempat dan Tanggal Lahir : KLATEN , 22 JULI 1970
Usia : 53 TAHUN
Pekerjaan / Jabatan : -
Alamat : BULU RT.02 RW.01 NANGGULAN CAWAS
Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota Klaten berdasarkan
Pengumuman Pendaftaran Calon Anggota Bawaslu Kabupaten/KotaKlaten Nomor …………….
tanggal ……………………………… 2023
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Undang –
Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum.
Dibuat di : Klaten
Pada tanggal : 29 Mei 2023
Pendaftar,
(Rony Priyanto)
LAMPIRAN 3
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA KLATEN
1. Nama : Rony Priyanto ST

2. Jenis Kelamin : Laki –Laki
3. Tempat Tgl. Lahir : Klaten, 22 Juli 1970
4. Pekerjaan / Jabatan : -
5. Agama : Islam
6. Alamat : Bulu RT.02 Rw.01 Nanggulan Cawas Klaten
7. Status Perkawinan : a. sudah
: b. Nama istri WIWIK Puji hastuti
8. Riwayat Pendidikan : a. SD Negeri Burikan II

b. SMP pangudi Luhur Cawas
c. SMA Tunas Cawas
d . Sekolah Tinggi Teknik Lingkungan “YLH”
Yogyakarta
e. Dst
9. Pengalaman Pekerjaan : a. Fasilitator JRT Rekompak Tahun 2010

b. Fasilitator PNPM Perkotaan 2011-2021
c. Pelaksana CV.NSM Klaten
e. Dst
1 Pengalaman : a. Anggota PPS

0. Kepemiluan b. Anggota KPPS.
1 Pengalaman Organisasi : 1. Karang Taruna Desa

1. 2. MAPALA
12. Penghargaan yang pernah : -
diperoleh terkait
Kepemiluan (jika ada &
disertai fotokopi bukti-
bukti)
13. Karya tulis terkait dengan : -

kepemiluan (jika ada &
disertai fotokopi bukti- bukti)
Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan
syarat calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota Klaten
Klaten, 29 Mei 2023

Yang membuat pernyataan
( Rony Priyanto,ST)
Catatan:
*) Coret dan diisi sesuai dengan pilihan.
**)Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan
LAMPIRAN 4
SURAT PERNYATAAN SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA,

UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945, NEGARA
KESATUAN REPUBLIK INDONESIA, BHINNEKA TUNGGAL IKA DAN CITA-CITA
PROKLAMASI 17 AGUSTUS TAHUN 1945
Nama : Rony Priyanto, ST

Tempat dan Tanggal : Klaten , 22 Juli 1970
Lahir
Usia : 53 Tahun
Alamat : Bulu RT.02 RW.01 Nanggulan Cawas Klaten 57463
Dengan ini menyatakan Saya setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia,
Bhinneka Tunggal Ika dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus Tahun 1945.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota……………... Apabila dikemudian
hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima segala tindakan dari
Bawaslu.
Dibuat di : Klaten
Pada tanggal : 29 Mei 2023
Yang Membuat Pernyataan,
(Rony Priyanto,ST)
*) coret yang tidak perlu

LAMPIRAN 5
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK

Tempat dan Tanggal : Klaten, 22 Juli 1970
Lahir
Usia : ………………………..……………………………………………….…………………........
Pekerjaan / Jabatan : ………………………..……………………………………………….…………………........
Alamat : ………………………..……………………………………………….…………………........
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi anggota Partai Politik
sekurang-kurangnya dalam 5 (lima) tahun terakhir.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat menjadi calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota…………………... Apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima segala
tindakan dari Bawaslu.
Dibuat di : ………………………….
Pada tanggal : ……………………………
Materai
Rp.10.000
(………………………………………..)
LAMPIRAN 6
SURAT KETERANGAN DARI PENGURUS PARTAI POLITIK BAHWA YANG BERSANGKUTAN

TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK DALAM JANGKA WAKTU 5 (LIMA)
TAHUN TERAKHIR
Dewan Pimpinan Pusat/Wilayah/Daerah/Cabang……………….….…**)

Partai ………………………………………..……. menerangkan bahwa:

Tempat dan Tanggal : Klaten, 22 Juli 1970....
Lahir
Usia : ………………………..……………………………………………….…………………........
Alamat : ………………………..……………………………………………….…………………........
Berdasarkan catatan/daftar anggota Partai …………………... yang bersangkutan tidak lagi berstatus
sebagai anggota Partai ……………….. dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir terhitung sejak
tanggal …..…. Bulan……. Tahun…..….
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota…………………....
Dibuat di : ………………………….
Pada tanggal : ……………………………
Yang Membuat Keterangan,
Tanda Tangan Dan Cap
(…………………………………..)
Nama Pimpinan Partai Politik
**) diisi sesuai wilayah Kabupaten/Kota, dan bagi peserta yang pernah aktif
sebagai anggota partai politik
LAMPIRAN 7
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI DARI JABATAN POLITIK,

JABATAN PEMERINTAH, DAN BUMN/BUMD BAGI CALON YANG SEDANG MENDUDUKI
JABATAN POLITIK, JABATAN PEMERINTAH, DAN BUMN/BUMD

Lahir
Usia : 53 Tahun
Alamat : ………………………..……………………………………………….…………………........
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia mengundurkan diri dari jabatan
politik, jabatan di pemerintahan, dan/atau badan usaha milik negara/badan usaha milik
daerah bagi calon yang sedang menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan,
dan/atau Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah apabila terpilih menjadi
anggota Bawaslu Kabupaten/Kota.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat menjadi anggota Bawaslu Kabupaten/Kota ………………….... Apabila
Dibuat di : …………………………………………
Pada tanggal : …………………………………………
Materai
Rp.10.000
(……………………………………)
LAMPIRAN 8
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI DARI KEPENGURUSAN

ORGANISASI KEMASYARAKATAN YANG BERBADAN HUKUM DAN TIDAK BERBADAN
HUKUM APABILA TELAH TERPILIH MENJADI ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA

Lahir
Usia : 53 Tahun
Alamat : ………………………..……………………………………………….…………………........
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia mengundurkan diri dari kepengurusan
organisasi kemasyarakatan yang berbadan hukum dan tidak berbadan hukum apabila telah
terpilih menjadi anggota Bawaslu Kabupaten/Kota.
bukti pemenuhan syarat menjadi anggota Bawaslu Kabupaten/Kota…………………..... Apabila
Dibuat di : …………………………………………
Pada tanggal : …………………………………………
Materai
Rp.10.000
(……………………………………)
LAMPIRAN 9
SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIPIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN

PENGADILAN YANG TELAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA
MELAKUKAN TINDAK PIDANA YANG DIANCAM DENGAN PIDANA PENJARA 5 (LIMA)
TAHUN ATAU LEBIH DAN DIBUKTIKAN DENGAN SURAT KETERANGAN DARI
PENGADILAN NEGERI

Lahir
Usia : 53 Tahun
Alamat : ………………………..……………………………………………….…………………........
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dipidana penjara berdasarkan
putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan
tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih dan
dibuktikan dengan surat keterangan dari pengadilan negeri.
bukti pemenuhan syarat menjadi anggota Bawaslu Kabupaten/Kota…………………..... Apabila
Dibuat di : …………………………………………
Pada tanggal : …………………………………………
Materai
Rp.10.000
(……………………………………)
*catatan : wajib dilampirkan surat keterangan dari Pengadilan Negeri

LAMPIRAN 10
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BEKERJA PENUH WAKTU

Lahir
Usia : 53 Tahun
Alamat : ………………………..……………………………………………….…………………........
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia bekerja penuh waktu apabila terpilih
menjadi anggota Bawaslu Kabupaten/Kota…………………......
bukti pemenuhan syarat menjadi anggota Bawaslu Kabupaten/Kota…………………......
Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima
segala tindakan dari Bawaslu.
Dibuat di : …………………………………………
Pada tanggal : …………………………………………
Materai
Rp.10.000
(……………………………………)
LAMPIRAN 11
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK TIDAK MENDUDUKI JABATAN POLITIK,

JABATAN DI PEMERINTAHAN DAN BADAN USAHA MILIK NEGARA/BADAN USAHA
MILIK DAERAH SELAMA MASA KEANGGOTAAN APABILA TERPILIH

Lahir
Usia : 53 Tahun
Alamat : ………………………..……………………………………………….…………………........
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersediaan untuk tidak menduduki jabatan
politik, jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah
selama masa keanggotaan apabila terpilih.
Dibuat di : …………………………………………
Pada tanggal : …………………………………………
Materai
Rp.10.000
(……………………………………)
LAMPIRAN 12
SURAT PERNYATAAN TIDAK BERADA DALAM SATU IKATAN PERKAWINAN DENGAN

SESAMA PENYELENGGARA PEMILU

Lahir
Usia : 53 Tahun
Alamat : ………………………..……………………………………………….…………………........
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak berada dalam satu ikatan perkawinan
dengan sesama penyelenggara pemilu pada saat mendaftar sebagai anggota Bawaslu
Kabupaten/Kota ……………..
Dibuat di : …………………………………………
Pada tanggal : …………………………………………
Materai
Rp.10.000
(……………………………………)
LAMPIRAN 13
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DIBERHENTIKAN SEMENTARA SEBAGAI PEGAWAI

NEGERI SIPIL (PNS) BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL APABILA TERPILIH SEBAGAI
ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA

Lahir
Usia : 53 Tahun
Alamat : ………………………..……………………………………………….…………………........
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia berhenti sementara dari PNS jika
terpilih sebagai anggota Bawaslu Kabupaten/Kota.
bukti pemenuhan syarat menjadi anggota Bawaslu Kabupaten/Kota…………………...... Apabila
Dibuat di : …………………………………………
Pada tanggal : …………………………………………
Materai
Rp.10.000
(……………………………………)
*) Dengan melampirkan Surat Izin dari Pejabat Pembina Kepegawaian (PPK) atau Pejabat yang
berwenang
LAMPIRAN 14.a
SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI
Nama : ……………………………………………........
Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………........
Rumah Sakit : ……………………………………………........
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama di bawah ini:

Tempat Tgl. Lahir/Usia : Klaten, 22 Juli 1970
Usia : 53 Tahun
Alamat : ……………………………………………........
Sehat secara Jasmani untuk dapat menjalankan tugas-tugas di Bawaslu.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya.
…………….……. , …………………………
Stempel
Rumah Sakit
(……………………………………)
*) Dengan melampirkan Surat Hasil Pemeriksaan

LAMPIRAN 14.b
SURAT KETERANGAN SEHAT ROHANI (JIWA)
Nama : ……………………………………………........
Rumah Sakit : ……………………………………………........

Usia : 53 Tahun
Alamat : ……………………………………………........
Sehat secara Rohani (Jiwa) untuk dapat menjalankan tugas-tugas di Bawaslu.

…………….……. , …………………………
Stempel
Rumah Sakit
(……………………………………)
*) Dengan melampirkan Surat Hasil Pemeriksaan

LAMPIRAN 15
SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA
Nama : ……………………………………………........
Rumah Sakit : ……………………………………………........

Usia : 53 Tahun
Alamat : ……………………………………………........
Berdasarkan Hasil Pemeriksaan, yang bersangkutan dinyatakan Bebas Narkoba.

……………………. , …………………………
Stempel
Rumah Sakit
(……………………………………)
*) Dengan melampirkan Surat Hasil Pemeriksaan Bebas Narkoba

Surat Lamaran Sebagai Calon Anggota Bawaslu Kabupaten/Kota Klaten

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Lamaran Sebagai Calon Anggota Bawaslu Kabupaten/Kota Klaten

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN 2

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : RONY PRIYANTO

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Nama : Rony Priyanto ST

3. Tempat Tgl. Lahir : Klaten, 22 Juli 1970

6. Alamat : Bulu RT.02 Rw.01 Nanggulan Cawas Klaten

7. Status Perkawinan : a. sudah

: b. Nama istri WIWIK Puji hastuti

8. Riwayat Pendidikan : a. SD Negeri Burikan II

9. Pengalaman Pekerjaan : a. Fasilitator JRT Rekompak Tahun 2010

1 Pengalaman : a. Anggota PPS

1 Pengalaman Organisasi : 1. Karang Taruna Desa

13. Karya tulis terkait dengan : -

Klaten, 29 Mei 2023

SURAT PERNYATAAN SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Rony Priyanto, ST

Yang Membuat Pernyataan,

*) coret yang tidak perlu

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Rony Priyanto, ST

Yang Membuat Pernyataan,

SURAT KETERANGAN DARI PENGURUS PARTAI POLITIK BAHWA YANG BERSANGKUTAN

Dewan Pimpinan Pusat/Wilayah/Daerah/Cabang……………….….…**)

Nama : Rony Priyanto, ST

Yang Membuat Keterangan,

Tanda Tangan Dan Cap

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI DARI JABATAN POLITIK,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Rony Priyanto, ST

Yang Membuat Pernyataan,

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI DARI KEPENGURUSAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Yang Membuat Pernyataan,

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIPIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Yang Membuat Pernyataan,

*catatan : wajib dilampirkan surat keterangan dari Pengadilan Negeri

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BEKERJA PENUH WAKTU

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Yang Membuat Pernyataan,

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK TIDAK MENDUDUKI JABATAN POLITIK,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Yang Membuat Pernyataan,

SURAT PERNYATAAN TIDAK BERADA DALAM SATU IKATAN PERKAWINAN DENGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Yang Membuat Pernyataan,

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DIBERHENTIKAN SEMENTARA SEBAGAI PEGAWAI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Yang Membuat Pernyataan,

SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama di bawah ini:

Nama : Rony Priyanto, ST

Sehat secara Jasmani untuk dapat menjalankan tugas-tugas di Bawaslu.

*) Dengan melampirkan Surat Hasil Pemeriksaan

SURAT KETERANGAN SEHAT ROHANI (JIWA)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama di bawah ini:

Nama : Rony Priyanto, ST

Sehat secara Rohani (Jiwa) untuk dapat menjalankan tugas-tugas di Bawaslu.

*) Dengan melampirkan Surat Hasil Pemeriksaan