SURAT LAMARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN MALAKA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Arianto Bria S.Pi

Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir : Laleten, 29 Januari 1989
Usia : 34 Tahun
Pekerjaan / Jabatan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Ktolaran, RT 04/RW 08, Desa
Raimataus.

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Bawaslu

Kabupaten/Kota Malaka berdasarkan Pengumuman Pendaftaran Calon
Anggota Bawaslu Kabupaten/Kota Wilayah 1 (Kota Kupang,
Kabupaten Kupang, TTS, TTU, Belu, Malaka) Nomor
001/TIMSEL.K.1/05/2023, tanggal 22 Mei 2023.

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan Undang – Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum.

Dibuat di : Malaka
Pada tanggal : 29 Mei 2023

Pendaftar,

(Arianto Bria S.Pi.)

 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA KUPANG

1. Nama : Arianto Bria S.Pi.

2. Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan *)

3. Tempat Tgl. Lahir : Laleten, 29 Januari 1989

4. Pekerjaan / Jabatan : Wiraswasta

5. Agama : Katholik

6. Alamat : Dusun Ktolaran, RT 08/RW 04, Desa

Raimataus.
No. hp 081339014904
7. Status Perkawinan : a. Belum /sudah/pernah kawin *)

: b. Nama istri/suami *)

8. Riwayat Pendidikan : a. SMAN 1 Malaka Tengah - 2010

b. STIKOM Uyelindo Kupang –
2015
c. Universitas Merdeka Malang –
2018
d. ..........................................................
e. Dst

9. Pengalaman Pekerjaan : a. KEJATI NTT - 2014

b. ..........................................................
c. ..........................................................
d. ..........................................................
e. Dst

10. Pengalaman Kepemiluan : a. ..........................................................

b. ..........................................................
c. ..........................................................
d. ..........................................................
e. Dst

11. Pengalaman Organisasi : 1. ..........................................................

2. ..........................................................
3. ..........................................................
4. ..........................................................
5. Dst
 12. Penghargaan yang pernah : a. ..........................................................
diperoleh terkait b. ..........................................................
Kepemiluan (jika ada &
disertai fotokopi bukti- c. ..........................................................
bukti) d. ..........................................................
e. Dst

13. Karya tulis terkait dengan : a. ..........................................................

kepemiluan (jika ada &
b. ..........................................................
disertai fotokopi bukti-
bukti) c. ..........................................................
d. ..........................................................
e. Dst

Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan

sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota
Kupang

Malaka, 29 Mei 2023

Yang membuat pernyataan

Arianto Bria S.Pi.

Catatan:
*) Coret dan diisi sesuai dengan pilihan.
**)Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan
SURAT PERNYATAAN SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR
NEGARA, UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK
INDONESIA TAHUN 1945, NEGARA KESATUAN REPUBLIK
INDONESIA, BHINNEKA TUNGGAL IKA DAN CITA-CITA
PROKLAMASI 17 AGUSTUS TAHUN 1945

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Arianto Bria S.Pi.

Jenis Kelamin : Laki–Laki / perempuan
Tempat Tgl. Lahir : Laleten, 29 Januari 1989
Usia : 34 Tahun
Pekerjaan / Jabatan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Ktolaran, RT 04/RW 08, Desa
Raimataus
Dengan ini menyatakan Saya setia kepada Pancasila sebagai Dasar
Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika
dan cita-cita Proklamasi17 Agustus Tahun 1945.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota
Bawaslu Kabupaten/Kota Kupang. Apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima segala
tindakan dari Bawaslu.

Dibuat di : Malaka
Pada tanggal: 29 Mei 2023
Yang Membuat Pernyataan,

Materai

Rp.10.000

Arianto Bria S.Pi

*) coret yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Arianto Bria S.Pi.
Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Laleten, 29 Januari 1989/34 Tahun
Usia : 34 Tahun
Pekerjaan / Jabatan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Ktolaran, RT 04/ RW 08,
Desa Raimataus

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi

anggota Partai Politik sekurang-kurangnya dalam 5 (lima) tahun
terakhir.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk
dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi calon
anggota Bawaslu Kabupaten/Kota Malaka Apabila dikemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima
segala tindakan dari Bawaslu.

Dibuat di : Malaka
Pada tanggal : 29 Mei 2023
Yang Membuat Pernyataan,

Materai

Rp.10.000

(Arianto Bria S.Pi.)

 SURAT KETERANGAN DARI PENGURUS PARTAI POLITIK
BAHWA YANGBERSANGKUTAN TIDAK PERNAH MENJADI
ANGGOTA PARTAI POLITIK DALAM JANGKA WAKTU 5 (LIMA)
TAHUN TERAKHIR

Dewan Pimpinan Pusat/Wilayah/Daerah/Cabang…….…** Partai………….

menerangkan bahwa:

Nama : ……………………………………………........
Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan
Tempat Tgl. Lahir : ……………………………………………........
Usia : ……………………………………………........
Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........

Berdasarkan catatan/daftar anggota Partai.....................yang

bersangkutan tidak lagi berstatus sebagai anggota Partai dalam
jangka waktu 5 (lima)
tahun terakhir terhitung sejak tanggal …..…. Bulan……. Tahun…..….
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk
dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota
Bawaslu Kabupaten/Kota ...................................

Dibuat di : ………………………….
Pada tanggal : ………………………

Yang Membuat Keterangan,

Tanda Tangan
Dan Cap
(… .............................................................)
Nama Pimpinan Partai Politik

**) diisi sesuai wilayah Kabupaten/Kota, dan bagi peserta yang pernah
aktif sebagai anggota partai politik
 SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………
…........
Pekerjaan / Jabatan : …………………………………………
…........
Rumah Sakit : …………………………………………
…........

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama di bawah ini:

Nama : Arianto Bria S.Pi

Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan
Tempat Tgl. : Laleten 29 Januari 1989/34
Lahir/Usia Tahun
Usia : 34 Tahun
Pekerjaan / Jabatan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Ktolaran Rt 04/Rw 08
Berdasarkan Hasil Pemeriksaan, yang bersangkutan dinyatakan Bebas
Narkoba. Demikiansurat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya.

……………. ,
…………………………

Stempel

Rumah Sakit

(……………………………………)

*) Dengan melampirkan Surat Hasil Pemeriksaan Bebas Narkoba

 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI DARI
KEPENGURUSAN ORGANISASI KEMASYARAKATAN YANG
BERBADAN HUKUM DAN TIDAK BERBADAN HUKUM APABILA
TELAH TERPILIH MENJADI ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Arianto Bria S.Pi

Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan
Tempat Tgl. : Laleten, 29 Januari 1989
Lahir/Usia
Usia : 34 Tahun
Pekerjaan / Jabatan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Ktolaran, RT 04/RW
08, Desa Raimataus

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia

mengundurkan diri dari kepengurusan organisasi kemasyarakatan
yang berbadan hukum dan tidak berbadan hukum apabila telah
terpilih menjadi anggota Bawaslu Kabupaten Malaka.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi anggota
Bawaslu Kabupaten/Kota Malaka.

Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar,

saya bersedia menerima segala tindakan dari Bawaslu.

Dibuat di : Malaka
Pada tanggal : 29 Mei 2023
Yang Membuat Pernyataan,

Materai

Rp.10.000

(Arianto Bria. S.Pi)

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIPIDANA PENJARA BERDASARKAN
PUTUSANPENGADILAN YANG TELAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM
TETAP KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA YANG DIANCAM DENGAN
PIDANA PENJARA 5 (LIMA) TAHUN ATAU LEBIH DAN DIBUKTIKAN
DENGAN SURAT KETERANGAN DARI PENGADILAN NEGERI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Arianto Bria.S.Pi.

Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan
Tempat Tgl. : Laleten, 29 Januari 1989
Lahir/Usia
Usia : 34 Tahun
Pekerjaan / Jabatan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Ktolaran, RT 04/RW
08, Desa Raimataus

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dipidana

penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih dan
dibuktikan dengan surat keterangan dari pengadilan negeri
Atambua.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat

digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi anggota Bawaslu
Kabupaten Malaka.

Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar,

saya bersedia menerima segala tindakan dari Bawaslu.

Dibuat di : Malaka
Pada tanggal : 29 Mei 2023
Yang Membuat Pernyataan,

Materai

Rp.10.000

(Arianto Bria.S.Pi.)

*catatan : wajib dilampirkan surat keterangan dari Pengadilan Negeri

 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BEKERJA PENUH WAKTU

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Arianto Bri.S.Pi.

Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan
Tempat Tgl. : Laleten, 29 Januari 1989/34
Lahir/Usia Tahun
Usia : 34 Tahun
Pekerjaan / Jabatan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Ktolaran, RT 04/RW
08, Desa Raimataus

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia bekerja penuh waktu

apabila terpilih menjadi anggota Bawaslu Kabupaten Malaka.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat

digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi anggota Bawaslu
Kabupaten Malaka.
Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya
bersedia menerima segalatindakan dari Bawaslu.

Dibuat di : Malaka
Pada tanggal : 29 Mei 2023
Yang Membuat Pernyataan,

Materai

Rp.10.000

(Arianto Bria.S.Pi.)
 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK TIDAK MENDUDUKI
JABATAN POLITIK, JABATAN DI PEMERINTAHAN DAN BADAN USAHA
MILIK NEGARA/BADAN USAHA MILIK DAERAH SELAMA MASA
KEANGGOTAAN APABILA TERPILIH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Arianto Bria.S.Pi.

Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan
Tempat Tgl. : Laleten, 29 Januari 1989/34
Lahir/Usia Tahun
Usia : 34 Tahun
Pekerjaan / Jabatan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Ktolaran, RT 04/RW
08, Desa Raimataus

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersediaan untuk tidak

menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan Badan
Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah selama masa
keanggotaan apabila terpilih.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi
anggota Bawaslu Kabupaten Malaka.
Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar,
saya bersedia menerima segala tindakan dari Bawaslu.

Dibuat di : Malaka
Pada tanggal : 29 Mei 2023
Yang Membuat Pernyataan,

Materai

Rp.10.000

(Arianto Bria.S.Pi.)
 SURAT PERNYATAAN TIDAK BERADA DALAM SATU IKATAN
PERKAWINAN DENGAN SESAMA PENYELENGGARA PEMILU

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Arianto Bria.S.Pi.

Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan
Tempat Tgl. : Laleten, 29 Januari 1989/34 Tahun
Lahir/Usia
Usia : 34 Tahun
Pekerjaan / Jabatan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Ktolaran, RT 04/RW
08, Desa Raimataus

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak berada dalam satu

ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu pada saat
mendaftar sebagai anggota Bawaslu Kabupaten Malaka.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi
anggota Bawaslu Kabupaten Malaka.
Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar,
saya bersedia segala tindakan dari Bawaslu.

Dibuat di : Malaka
Pada tanggal : 29 Mei 2023
Yang Membuat Pernyataan,

Materai

Rp.10.000

(Arianto Bria.S.Pi.)
 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DIBERHENTIKAN
SEMENTARA SEBAGAI PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS) BAGI
PEGAWAI NEGERI SIPIL APABILA TERPILIH SEBAGAI
ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Arianto Bria.S.Pi.

Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan
Tempat Tgl. : Laleten, 29 Januari 1989/34 Tahun
Lahir/Usia
Usia : 34 Tahun
Pekerjaan / Jabatan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Ktolaran, RT 04/RW
08, Desa Raimataus

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia berhenti

sementara dari PNS jika terpilih sebagai anggota Bawaslu Kabupaten
Malaka.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat

digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi anggota Bawaslu
Kabupaten Malaka.
Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya
bersedia menerima segala tindakan dari Bawaslu.

Dibuat di : Malaka
Pada tanggal : 29 Mei 2023
Yang Membuat Pernyataan,

Materai

Rp.10.000

(Arianto Bria.S.Pi.)

*) Dengan melampirkan Surat Izin dari Pejabat Pembina Kepegawaian

(PPK)atau Pejabat yang berwenang
 SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………
Pekerjaan / Jabatan : …………………………………………
Rumah Sakit : …………………………………………

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama di bawah ini:

Nama : Arianto Bria.S.Pi.

Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan
Tempat Tgl. : Laleten 29 Januari 1989/34
Lahir/Usia Tahun
Usia : 34 Tahun
Pekerjaan / Jabatan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Ktolaran Rt 04/Rw 08
Desa Raimataus
Sehat secara Jasmani dan Rohani untuk dapat menjalankan tugas-tugas di
Bawaslu. Demikiansurat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya.

……………. ,
…………………………

Stempel

Rumah Sakit

(…………………………………)

*) Dengan melampirkan Surat Hasil Pemeriksaan

 SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………
Pekerjaan / Jabatan : …………………………………………
Rumah Sakit : …………………………………………

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama di bawah ini:

Nama : Arianto Bria.S.Pi.

Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan
Tempat Tgl. : Laleten 29 Januari 1989/34
Lahir/Usia Tahun
Usia : 34 Tahun
Pekerjaan / Jabatan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Ktolaran Rt 04/Rw 08

Berdasarkan Hasil Pemeriksaan, yang bersangkutan dinyatakan Bebas

Narkoba. Demikiansurat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya.

……………. ,
…………………………

Stempel

Rumah Sakit

(…………………………………)

*) Dengan melampirkan Surat Hasil Pemeriksaan Bebas Narkoba