SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PENGAWAS

TPS NO 19 KELURAHAN/DESA CISONTROL KECAMATAN RANCAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Heri
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tempat, Tgl Lahir : Ciamis, 10-07-1990
Usia : 33 Thn
Pekerjaan/Jabatan : Karyawan Swasta
Alamat : Sindangjaya 004/013 Ds.Cisontrol Kec.Rancah

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Pengawas TPS No:19 Desa Cisontrol
berdasarkan pengumuman Pokja Panwaslu Kecamatan Rancah Nomor 09/KP.01.00/KJB 05-22/12/2023
Tanggal 22 Desember 2023 Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk
memenuhi ketentuan Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum sebagaimana
yang telah diubah terakhir dengan Undang- Undang Nomor 7 Tahun 2023.

Dibuat di : Cisontrol
Pada tanggal: : 03 Januari 2024

Pendaftar,

( HERI )

* diisi sesuai dengan wilayah

 DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS
KELURAHAN/DESA CISONTROL

1. Nama : Heri
2. Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan *)
3. Tempat Tgl. Lahir : Ciamis, 10 Juli 1990
4. Pekerjaan/Jabatan : Karyawan Swasta
5. Agama : Islam
6. Alamat : Sindangjaya 004/013 Ds.Cisontrol Kec.Rancah
7. No. Telepon/WA : 085210610210
8. Email : herilahenk86@gmail.com
9. Status Perkawinan : a. Belum /sudah/pernah kawin *)
: b. Nama istri/suami *) Nisa Lismayanti
10. Riwayat Pendidikan : a. SDN 2 CISONTROL
b. SMPN 4 CISONTROL
` c. STM PASUNDAN 2 BANJAR
d. ......................................................................
e……………………………………………….
f. dst
11. Pengalaman Pekerjaan : a. PT. Sinar Alumunium Sarana
b. PT. BPR Cipatujah JABAR
` c. PT. MJA Network Solutions
d……………………………………………….
e……………………………………………….
f. dst
12. Pengalaman Kepemiluan : a……………………………………………….
b……………………………………………….
` c……………………………………………….
d……………………………………………….
e……………………………………………….
f. dst
13. Pengalaman Organisasi : a……………………………………………….
b……………………………………………….
` c……………………………………………….
d……………………………………………….
e……………………………………………….
f. dst
14. Penghargaan yang pernah diperoleh terkait
kepemiluan (jika ada & disertai fotokopi
bukti- bukti)
15. Penghargaan yang pernah diperoleh terkait
kepemiluan (jika ada & disertai fotokopi
bukti- bukti)
: a. ............................................................
b. ............................................................
c. ............................................................
d. ............................................................
e. Dst
: a. ............................................................
b. ............................................................
c. ............................................................
d. ............................................................
e. Dst

Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan
syarat calon anggota Pengawas TPS Kelurahan/Desa Cisontrol

Cisontrol, 03 Janurai 2024

Yang Membuat Pernyataan

( HERI )

Catatan:
*) Coret dan diisi sesuai dengan pilihan.
 SURAT PERNYATAAN BERMATRAI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Heri
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat, Tgl Lahir : Ciamis, 10 Juli 1990
Usia : 33 Thn
Pekerjaan/Jabatan : Karyawan Swasta
Alamat : Sindangjaya 004/013 Ds.Cisontrol Kec.Rancah

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:

1. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang–Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2. Sehat jasmani, rohani dan bebas dari narkotika
3. Tidak pernah menjadi anggota partai politik sekurang- kurangnya dalam jangka waktu 5
(lima) tahun terakhir
4. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara
5 (lima) tahun atau lebih;
5. Bersedia bekerja penuh waktu;
6. Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha
Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah /Badan Usaha Milik Desa selama masa
keanggotaan apabila terpilih; dan
7. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara Pemilu.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota Pengawas TPS Kelurahan/Desa Cisontrol

Dibuat di : Cisontrol
Pada tanggal: : 03 Januari 2024

Pendaftar,

Materai Rp. 10.000

( HERI )