SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS

NO…… KELURAHAN/DESA …………………......* KECAMATAN …………..

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………
Usia : ………………………………………………………
Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
No. Handphone : ………………………………………………………

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Pengawas TPS

No: …… Kelurahan/Desa ……………................* berdasarkan pengumuman
Pokja Panwaslu Kecamatan ………… Nomor : ………………………………………
tanggal .………………………….
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk
memenuhi ketentuan Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang
Pemilihan Umum sebagaimana yang telah diubah terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 7 Tahun 2023 yaitu:
1. ……………………………….
2. ……………………………….
3. ……………………………….
4. ……………………………….
5. Dst.

Dibuat di : …………………………..
Pada tanggal : ……………………………

Pendaftar,

(………………………………………….)

* diisi sesuai dengan wilayah


DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS KELURAHAN/DESA……………………….
….*
1. Nama
2. Jenis Kelamin
3. Tempat Tgl. Lahir/Usia
4. Pekerjaan / Jabatan
5. Agama
6. Alamat
7. Status Perkawinan
8. Riwayat Pendidikan
9. Pengalaman Pekerjaan
10. Pengalaman Organisasi
11. Penghargaan yang
pernah diperoleh terkait
Kepemiluan (jika ada
disertai Photo copy
bukti-bukti)
12. Karya tulis terkait
dengan Kepemiluan (jika
ada disertai Photo copy
bukti-bukti)
Lampiran IV
: ………………………………………………………
: Laki-Laki / Perempuan *)
: ………………………………………………………
: ………………………………………………………
: ………………………………………………………
: ………………………………………………………
: a. Belum / sudah / pernah kawin *)
b. Nama istri/suami *)
………………………………………….
: a. …………………………………………………
b. …………………………………………………
c. …………………………………………………
d. …………………………………………………
e. …………………………………………………
: a. …………………………………………………
b. …………………………………………………
c. …………………………………………………
d. …………………………………………………
e. …………………………………………………
: a. …………………………………………………
b. …………………………………………………
c. …………………………………………………
d. …………………………………………………
e. …………………………………………………
:
:
Demikian Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Pengawas TPS
Kelurahan/Desa……………………………

………………….., …………………. 20…..

Yang Membuat Pernyataan,

…………………………….

Catatan:
* Coret dan diisi sesuai dengan pilihan.
Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan
 SURAT PERNYATAAN BERMATRAI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………
Usia : ………………………………………………………
Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
No. Handphone : ………………………………………………………

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:

1) Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang–Undang

Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita
Proklamasi 17 Agustus 1945;
2) Sehat jasmani, rohani dan bebas dari narkotika;
3) Tidak pernah menjadi anggota partai politik sekurang-
kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir;
4) Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5
(lima) tahun atau lebih
5) Bersedia bekerja penuh waktu
6) Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di
pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha
Milik Daerah /Badan Usaha Milik Desa selama masa
keanggotaan apabila terpilih dan
7) Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesame
Penyelenggara Pemilu.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Pengawas TPS
Kelurahan/Desa…………

Dibuat di : ………………………………
Pada tanggal : ………………………………

Pembuat Pernyataan,

Materai
10.000

(………………………………)
 TIMELINE PEMBENTUKAN PENGAWAS TPS
DALAM PEMILU SERENTAK 2024

NO TAHAPAN WAKTU INDO DURASI

1 Sosialisasi dan Pengumuman
1-31 Desember 2023 12 hari
Pendaftaran
2 Pendaftaran dan Penerimaan
2-6 Januari 2024 5 hari
Berkas (G1)
3 Penelitian Kelengkapan Berkas
2-6 Januari 2024 5 hari
Pendaftaran
4 Pengumuman Perpanjangan 7 Januari 2024 1 hari
5 Penerimaan Berkas Pendaftaran
7-8 Januari 2024 2 hari
di Masa Perpanjangan (G2)
6 Penelitian Berkas Pendaftaran di
7-8 Januari 2024 2 hari
Masa Perpanjangan
7 Pengumuman Lulus
10 Januari 2024 1 hari
Administrasi
8 Tanggapan/Masukan
10-21 Januari 2024 12 hari
Masyarakat
9 Wawancara 2-17 Januari 2024 16 hari
10 Penetapan dan Pengumuman
calon Terpilih Berdasarkan Hasil 18-19 Januari 2024 2 hari
Tes Wawancara
11 Pergantian Calon terpilih (jika
ada setelah didahului klarifikasi 19-21 Januari 2024 3 hari
II)
12 Pelantikan Pengaas TPS 22 Januari 2024 2 hari
13 Perpanjangan Rekrutmen
24 Januari-7 Februari
Khusus yang Belum Terisi 15 hari
2024
Pengawas