FO-KKN-PPM-10-

No. Dokumen
01
FORMULIR
Berlaku Sejak 22 Desember 2011
Revisi 04
BERITA ACARA PENARIKAN MAHASISWA
KKN-PPM DARI LOKASI KKN-PPM UGM Halaman 1 dari 1

DIREKTORAT PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

UNIVERSITAS GADJAH MADA
YOGYAKARTA

BERITA ACARA PENARIKAN MAHASISWA KKN-PPM

Nama : Prof. Drs. Purwo Santoso, M.A. Ph.D

Jabatan : Dosen Pembimbing Lapangan
Kecamatan/Kabupaten : .................................................................................
Melaporkan bahwa pada :
Hari/Tanggal : Kamis, 1 Februari
Jam : .......................................................................
Jumlah Mahasiswa di Lapangan : .............. orang, dan
Jumlah Mahasiswa yang Kembali : .............. orang.
Lain-Lain/Peristiwa : .................................................................................
: .................................................................................
: .................................................................................
: .................................................................................
.........................., .................................. 20.....
Hormat saya,
Kormanit ………. DPL

(................................................) (.....................................................)
NIM. ……………………………….. NIP. ……………………………………

Mengetahui,
Camat/Kepala Desa
Tanda tangan, Stempel

(...................................................)
 FO-KKN-PPM-10-
No. Dokumen
01
FORMULIR
Berlaku Sejak 22 Desember 2011
Revisi 04
BERITA ACARA PENARIKAN MAHASISWA
KKN-PPM DARI LOKASI KKN-PPM UGM Halaman 2 dari 1

NIP. …………………………………..