-1-

A. DOKUMEN LAPORAN KINERJA BADAN ADHOC

1. Laporan Kinerja PPK/PPS/KPPS
LAPORAN KINERJA
PPK/PPS/KPPS

Kabupaten/Kota : ……………………………………
Kecamatan : ……………………………………
Kelurahan/Desa : ……………………………………
TPS : ……………………………………
BULAN…………………………………… TAHUN ……………………………………
PELAKSANAAN KEGIATAN

WAKTU TEMPAT PEMANGKU

HASIL YANG DIDAPAT
NO PELAKSANAAN PELAKSANAAN KEPENTINGAN/ URAIAN KEGIATAN DOKUMENTASI/FOTO
DALAM KEGIATAN
KEGIATAN KEGIATAN STAKEHOLDER
1
2
3
4 dst; dst; dst; dst; dst; dst;

PELAKSANAAN PENGGUNAAN ANGGARAN

NO URAIAN PERUNTUKAN ANGGARAN TUJUAN PEMBAYARAN ANGGARAN NOMINAL DOKUMENTASI/FOTO

1
2
3 dst; dst; dst; dst;

PPK/PPS/KPPS
……………………………………,
Tanggal ………………………

jdih.kpu.go.id
 -2-

NAMA Jabatan Tanda Tangan

1. (NAMA) Ketua ………………………………………
2. (NAMA) Anggota ………………………………………
3. (NAMA) Anggota ………………………………………
4. (NAMA) Anggota ………………………………………
5. dst;

jdih.kpu.go.id
 -3-

2. Laporan Kinerja Pantarlih

LAPORAN KINERJA
PANTARLIH

Kabupaten/Kota : ……………………………………
Kecamatan : ……………………………………
Kelurahan/Desa : ……………………………………
TPS : ……………………………………
BULAN…………………………………… TAHUN ……………………………………
PELAKSANAAN KEGIATAN

WAKTU TEMPAT PEMANGKU

HASIL YANG DIDAPAT
NO PELAKSANAAN PELAKSANAAN KEPENTINGAN/ URAIAN KEGIATAN DOKUMENTASI/FOTO
DALAM KEGIATAN
KEGIATAN KEGIATAN STAKEHOLDER
1
2
3
4 dst; dst; dst; dst; dst; dst;

PANTARLIH
……………………………………,
Tanggal ………………………

NAMA Jabatan Tanda Tangan

(NAMA) Pantarlih ………………………………………

jdih.kpu.go.id
 -4-

3. Laporan Kinerja Sekretariat PPK/Sekretariat PPS

LAPORAN KINERJA
SEKRETARIAT PPK/SEKRETARIAT PPS*)

Kabupaten/Kota : ……………………………………
Kecamatan : ……………………………………
Kelurahan/Desa : ……………………………………
TPS : ……………………………………
BULAN…………………………………… TAHUN ……………………………………
PELAKSANAAN KEGIATAN

WAKTU TEMPAT PEMANGKU

HASIL YANG DIDAPAT
NO PELAKSANAAN PELAKSANAAN KEPENTINGAN/ URAIAN KEGIATAN DOKUMENTASI/FOTO
DALAM KEGIATAN
KEGIATAN KEGIATAN STAKEHOLDER
1
2
3
4 dst; dst; dst; dst; dst; dst;
PELAKSANAAN ADMINISTRASI

NO NOMOR SURAT TANGGAL SURAT PERIHAL TUJUAN SURAT TINDAK LANJUT/ISI SURAT DOKUMENTASI/FOTO
1
2
3
4 dst; dst; dst; dst; dst; dst;

SEKRETARIAT PPK/SEKRETARIAT PPS*)

……………………………………,
Tanggal ………………………

jdih.kpu.go.id
 -5-

NAMA Jabatan Tanda Tangan

1. (NAMA) Sekretaris ………………………………………

2. (NAMA) Staf ………………………………………
3. (NAMA) Staf ………………………………………

jdih.kpu.go.id
 -6-

4. Laporan Kinerja Petugas Ketertiban

TPS LAPORAN KINERJA
PETUGAS KETERTIBAN TPS

Kabupaten/Kota : ……………………………………
Kecamatan : ……………………………………
Kelurahan/Desa : ……………………………………
TPS : ……………………………………
BULAN…………………………………… TAHUN ……………………………………

PELAKSANAAN KEGIATAN

WAKTU PELAKSANAAN TEMPAT PELAKSANAAN KONDISI KEAMANAN DAN KEJADIAN KHUSUS

NO KEGIATAN KEGIATAN KETERTIBAN (TULIS JIKA ADA) DOKUMENTASI/FOTO
1
2
3
4 dst; dst; dst; dst; dst;

PETUGAS KETERTIBAN TPS

……………………………………,
Tanggal ………………………

NAMA Jabatan Tanda Tangan

1. (NAMA) Petugas Ketertiban TPS ………………………………………

2. (NAMA) Petugas Ketertiban TPS ………………………………………

jdih.kpu.go.id