LAPORAN KINERJA

PPK/PPS/KPPS*)
Kabupaten/Kota*) : ……………………………………
Kecamatan : ……………………………………
Kelurahan/Desa*) : ……………………………………
TPS : ……………………(untuk KPPS)
BULAN…………………………………… TAHUN ……………………………………
PELAKSANAAN KEGIATAN

WAKTU TEMPAT PEMANGKU

HASIL YANG DIDAPAT
NO PELAKSANAAN PELAKSANAAN KEPENTINGAN/ URAIAN KEGIATAN DOKUMENTASI/FOTO
DALAM KEGIATAN
KEGIATAN KEGIATAN STAKEHOLDER
1.
2.
3.
4.
dst dst; dst; dst; dst; dst; dst;
;

PELAKSANAAN PENGGUNAAN ANGGARAN

NO URAIAN PERUNTUKAN ANGGARAN TUJUAN PEMBAYARAN ANGGARAN NOMINAL DOKUMENTASI/FOTO
1.
2.
3.
dst dst; dst; dst; dst;
;

PPK/PPS/KPPS*)
……………………………………
Tanggal …………………………………..

NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1. KETUA ……………………………….
2. ANGGOTA ……………………………….
3. ANGGOTA ……………………………….
4. ANGGOTA ……………………………….
5. ANGGOTA ……………………………….
dst